دسترسی زنان روستایی به خدمات صحی در افغانستان

شریک کړئ

تصویر کلی سیستم صحی و درمان افغانستان تاریک است. از زمان بازگشت امارت اسلامی به قدرت در ماه اسد ۱۴۰۰، بودجه برای خدمات صحی به شدت کاهش یافته و تعداد مراکز صحی و کارکنان صحی نیز کاهش یافته است. همواره نابرابری‌هایی در زمینه‌ی مراقبت‌های صحی وجود داشته است، به طوری که شهرها نسبت به روستاها خدمات بهتری دریافت می‌کردند. با این حال، ممنوعیت‌های فزاینده‌ی امارت اسلامی که زنان را هدف قرار می‌دهد، این نابرابری‌ها را تشدید کرده است: در مناطق روستایی، محدودیت‌های اعمال شده بر گشت و گذار  آزادانه زنان ، دسترسی آنها به کلینیک‌ها را دشوارتر از همیشه کرده است. تأثیر همه این موارد بر سلامت و رفاه عمومی مردم عمیق بوده و منجر به وخامت اوضاع بسیاری از افراد و خانواده‌ها شده است. در حالی که سلامت مردم در وضعیت ناپایداری قرار دارد، یلینا بلیتسا و تیم شبکه تحلیلگران افغانستان با تعدادی از زنان در ۱۹ ولایت صحبت نموده تا از دیدگاه‌های آنها در مورد خدمات صحی موجود در منطقه‌شان و توانایی‌شان در دسترسی به این خدمات آگاه شوند. این زنان به مشکلات متعددی، از جمله سفرهای طاقت‌فرسا به مراکز ولسوالی یا ولایتی اغلب دوردست برای درمان، اشاره می نمایند و در صورت رسیدن به آنجا، اغلب با کمبود دارو، کارکنان صحی و امکانات، اعم از خصوصی و به ویژه دولتی مواجه می‌شوند. پاسخ همه زنان به سوالات ما نشان می دهد که فقر همچون ابر تیره بر زندگی آنها سایه افکنده است. هزینه بالای مراقبت‌های صحی اغلب منجر به تصمیم‌گیری‌های دشواری می‌شود. مثلاً زنان مراجعه به مراکز درمانی را به تعویق می‌اندازند، مجبور به تحمل رنج برای پرداخت هزینه درمان کودک شان می‌شوند یا به درمان‌های سنتی و ارزان‌تر، از جمله داروهای گیاهی و تعویذهایی که توسط ملاهای محلی ارائه می‌شود، اعتماد می‌کنند.

مقدمه

پس از تصرف افغانستان توسط طالبان در ماه اسد ۱۴۰۰، سیستم مراقبت‌های صحی کشور از نظر تعداد مراکز درمانی فعال و پرسونل صحی رو به نزول رفت. این سیستم در اوج خود در اواخر دهه ۸۰ و آغاز دهه ۹۰ هجری شمسی، دارای بیش از  ۳۰۰۰ مرکز درمانی بود. تا سال ۱۴۰۳، تعداد مراکز درمانی به نصف کاهش یافت که کمی بیش از ۱۵۰۰ مرکز صحی فعال باقی ماند. از زمان دستور ناگهانی دونالد ترامپ، رئیس جمهور امریکا، مبنی بر توقف کمک‌های خارجی ایالات متحده در ۱ دلو ۱۴۰۳، تا ۲۸ حوت ۱۴۰۳، ۲۰۶ مرکز درمانی دیگر نیز فعالیت خود را به حالت تعلیق درآورده‌اند  )گزارش ریلیف وب را اینجا و اوچا را اینجا نگاه کنید). نیروی کارِ بخش صحی نیز پس از سال ۱۴۰۰ کاهش یافته است، زیرا دونرها پس از این از بودجه حکومت جدید در کابل حمایت نمی کنند و برخی متخصصان صحی به عنوان بخشی از مهاجرت افغان های واجد شرایط تر و دارای ارتباطات بهتر افغانستان را ترک کرده اند. فرمانی که امیر هبت‌الله آخندزاده در قوس ۱۴۰۳ صادر و موسسات خصوصی را از آموزش داکتران، قابله ها و پرستاران زن منع نمود، به این معنی است که با توجه مممنوعیت قبلی  دختران از تحصیل دردانشگاه‌ها، هیچ متخصص صحی جدیدی از قشراناث وارد این شغل و بازار کار نخواهد شد (گزارش تلویزیون آمو را اینجا نگاه کنید).

محدودیت دسترسی به مراکز درمانی در سراسر کشور، همراه با کمبود کارکنان – به ویژه داکتران متخصص و کارکنان صحی زن – زنان را مجبور می‌کند تا برای یافتن خدمات درمانی اولیه، مسافت‌های طولانی را طی کنند. در بحبوحه بحران اقتصادی جاری، خانواده‌ها همچنین باید منابع مالی لازم برای سفر به مراکز ولایات دوردست یا حتی پایتخت برای درمان را پیدا کنند. در این زمینه، مجموعه‌ای از ممنوعیت‌ها علیه زنان که توسط امارت اسلامی افغانستان از زمان به قدرت رسیدن مجدد در اسد ۱۴۰۰ اعلام شده، سفر بدون مَحرم برای دریافت مراقبت‌های صحی را دشوار و در برخی مناطق غیرممکن کرده است. در جدی ۱۴۰۰ ممنوعیتی برای زنان و دخترانی که بدون مَحرم به مسافت‌های طولانی سفر می‌کردند، وضع شد. با این حال، این ممنوعیت اغلب به این صورت تفسیر می‌شود که زنان همیشه در خارج از خانه به مَحرم نیاز دارند. این امر، همراه با چندین محدودیت مرتبط که در سال ۱۴۰۱ به دنبال داشت، دسترسی آسان به مراقبت‌های صحی را برای زنان تقریباً غیرممکن کرده است. این ممنوعیت‌های سیستماتیک، همراه با موانع اجتماعی سنتی، فضایی از ترس و سرکوب را ایجاد کرده و دسترسی زنان به مراقبت‌های صحی را به شدت محدود کرده است.

سرشماری تعداد افغان‌هایی که در سال ۱۴۰۳ به خدمات درمانی دسترسی داشته‌اند، نشان می‌دهد که سیستم صحت عامه  رو به وخامت، همراه با محدودیت‌های شدید و بحران اقتصادی مداوم، باعث شده است که از حدود ۱۵ میلیون زن افغان، تنها ۴.۱ میلیون نفر – کمتر از یک سوم – بتوانند به خدمات درمانی دسترسی داشته باشند و از این تعداد، اکثر آنها به خدمات مرتبط با سلامت باروری و مادران دسترسی داشته‌اند (ریلیف وب). این نشان دهنده کاهش است: در سال ۱۴۰۲، حدود ۴.۵۵ میلیون زن افغان به خدمات صحی دسترسی داشتند (دفتر هماهنگی امور بشردوستانه سازمان ملل متحد یا یواین اوچا).

حد متوسط عمرزنان افغان در سال‌های اخیر کاهش یافته است. طبق داده‌های سازمان صحی جهانی، آنها نه تنها عمر کوتاه ‌تری دارند، بلکه سال‌های کمتری را در سلامت و صحت خوب سپری می‌کنند. طول متوسط عمر از بدو تولد برای زنان  از ۶۳.۲ سال در ۱۳۹۸ به ۶۱ سال در سال ۱۴۰۰کاهش یافته (سازمان صحی جهان)، در حالی که طول زندگی سالم زنان از ۵۲.۸ سال در ۱۳۹۸ به ۵۱.۳ سال در ۱۴۰۰ کاهش یافته است(سازمان صحی جهان).

داده‌های موجود تصویری ناامیدکننده از وضعیت زنان افغان ارائه می‌دهد، اما در این زمینه به ندرت به‌طور مستقیم از زنان، به‌ویژه آن‌هایی که در مناطق روستایی افغانستان زندگی می‌کنند، چیزی می‌شنویم. با تشخیص این خلاء، تحقیق ما به‌دنبال روشن کردن وضعیت است و هدف آن تقویت صدای زنان است. ما با ۲۲ زن که در مناطق روستایی در ۱۹ ولایت زندگی می‌کنند، مصاحبه کرده‌ایم تا دیدگاه‌های آن‌ها را درباره خدمات صحی موجود در مناطقشان و توانایی‌شان در دسترسی به این خدمات جمع‌آوری کنیم.

این گزارش، روایت های دست اول از وضعیت زنانی که امروزه در مناطق روستایی افغانستان به دنبال مراقبت‌های صحی هستند، ارائه می نماید. این گزارش با دو مرور مختصر بر اساس تحقیقات ثانویه آغاز می‌شود: اولین بخش، سیستم مراقبت‌های صحی افغانستان را تا ماه اسد ۱۴۰۰ پوشش می‌دهد و دومی، وضعیت سیستم مراقبت‌های صحی  را از زمان تأسیس مجدد امارت اسلامی مورد بحث قرار می‌دهد. یافته‌های تحقیق ما، که شامل نقل قول‌های گسترده از مصاحبه‌شوندگان است، بخش مرکزی و اصلی گزارش را تشکیل می‌دهد. این یافته‌ها به عنوان دریچه‌ای به تجربیات مصاحبه‌شوندگان ما در مواجهه با پیچیدگی‌های دریافت – یا عدم دریافت – مراقبت‌ها و خدمات صحی عمل می‌کنند.

خلاصه یافته‌ها

مصاحبه‌شوندگان ما سطوح مختلفی از خدمات صحی را در مناطق خود توصیف می نمایند. در حالی که بیشتر آن‌ها می‌گویند که امکانات صحی خصوصی و عمومی در دسترس است، اما به دلیل محدودیت‌های مالی عمدتاً به خدمات عمومی متکی هستند. با این حال، برخی از مصاحبه‌شوندگانی که در مناطق دورافتاده زندگی می‌کنند، هیچ کلینیک یا شفاخانه ای در نزدیکی  محل زندگی خود ندارند و باید حتی برای معاینات ساده طبی به مرکز ولسوالی سفر کنند. همه مصاحبه‌شوندگان می گویند که برای درمان مسائل صحی جدی‌تر به مرکز ولسوالی، مرکز ولایت یا حتی به کابل سفر می کنند.

مشکلات مالی، دغدغه‌ای دائمی برای همه مصاحبه‌شوندگان ما، صرف نظر از محل زندگی‌شان،است. یکی از زنان می گوید که فقر فزاینده – به دلیل “تعلیق پروژه‌های توسعه‌ای، نبود شغل، افزایش قیمت مواد غذایی و سوخت، کنترول ناکافی بازار توسط حاکمان فعلی و توزیع ناعادلانه کمک‌ها” – زندگی روزمره را برای زنان طاقت‌فرسا کرده است.

چندین تن از این زنان محدودیت های وضع شده توسط امارت اسلامی بر آزادی گشت و گذار خود را برجسته می نمایند که این موضوع باعث احساس عدم امنیت در محیط و فضای عمومی می شود. آنها می گویند که این موضوع باعث شده در جاده ها  احساس آرامش و امنیت نداشته باشند. برخی از زنان نیز از پُسته های بازرسی امارت ابراز ترس می کنند و اکنون ترجیح می‌دهند فقط با همسرانشان سفر کنند.

موانع مختلف برای دریافت مراقبت‌ و خدمات صحی، برخی از زنان را مجبور کرده است که به دنبال جایگزین‌هایی مانند داروهای گیاهی سنتی یا شیوه‌های معنوی مانند استفاده از تعویذ، باشند. این تعویذ ها گاهی در آب مخلوط شده و نوشیده می‌شوند، با این باور که این کار باعث بهبودی یا محافظت می‌شود. این امر می‌تواند منجر به عدم درمان بیماری‌ها یا درمان نادرست و وخیم‌تر شدن وضعیت بیمار یا حتی مرگ او شود.

یکی از مشکلات مکرری که مصاحبه‌شوندگان ما به عنوان مانع دسترسی به مراکز درمانی توصیف می کنند، زیرساخت‌های ضعیف، جاده‌های آسیب‌دیده یا اصلاً عدم موجودیت راه های مواصلاتی و وسایل حمل و نقل ناکافی می باشد. سفرها، طولانی و دشواراند و حتی اگر بتوانند به یک مرکز درمانی برسند، با کمبود امکانات کافی، کمبود تجهیزات صحی و کمبود متخصصان آموزش‌دیده و مسلکی مواجه می‌ شوند. بسیاری از کمبود داکتران، از جمله داکتران متخصص و همچنان رفتار اغلب بی احترامانه و نامهربانانه داکتران با بیماران تأکید می کنند. یکی از مصاحبه‌شوندگان اشاره می کند که دریافت درمان و تداوی رایگان در شفاخانه‌های دولتی (حقی که طبق قانون اساسی وجود دارد) به طور فزاینده‌ای نادر شده است، زیرا تعداد فزاینده‌ای از بیماران توسط کارمندان شفاخانه ها به کلینیک‌های خصوصی ارجاع داده می‌شوند. مطابق گفته یکی از مصاحبه شوندگن، “این رویه، سوءظن‌هایی را در مورد ارتباطات بالقوه بین ارائه‌دهندگان خدمات درمانی دولتی و خصوصی ایجاد می‌کند و نشان می‌دهد که ممکن است یک سیستم پنهان وجود داشته باشد که به ضرر بیمارانی که به خدمات عمومی متکی هستند و به نفع افراد شاغل در بخش خصوصی تمام می‌شود.”

از ۲۲ زن مورد مطالعه ما، تنها یک تن شان فرزند ندارد. نوزده نفر بیش از یک فرزند دارند. اکثر آنها فرزندان خود را در شفاخانه، کلینیک محلی یا ترکیبی از هر دو به دنیا آورده اند. با این حال، برخی از آنها تعدادی از فرزندانشان را در خانه و برخی دیگر را در شفاخانه یا کلینیک محلی به دنیا آورده اند. سه زن همه فرزندان خود را در خانه به دنیا آورده است. از آنجایی که زایمان‌ها در یک دوره طولانی رخ داده ، نتیجه‌گیری‌ در مورد این موضوع دشوار است. با این حال، درجریان یکی از ولادت ها در این اواخر، زنی به دلیل عدم حضور قابله از کلینیک برگردانده شده است. او خوشبخت است که زنی محلی (دایه) را پیدا کرده که در زایمان او در خانه به او کمک کند. با توجه به کاهش تعداد قابله ها و موانع دیگری که در این گزارش برای دسترسی زنان به مراقبت‌های صحی حرفه‌ای شرح داده می شود، داستان او غیرمعمول نخواهد بود.

همه مصاحبه شوندگان ما فرزندان شان را واکسین کرده اند. صرف یکی از آنها که معتقد است این کار خطرناک است، فرزندان خود را نگذاشته واکسین شوند. اکثر آنها خاطر نشان می کنند که تحصیلات خود شان، حتی اگر در سطح ابتدایی هم است، به آنها کمک کرده تا واکسین و سلامت فرزندان شان را پیگیری کنند. آنها پیگیری واکسین را مسئولیت خود می‌دانند و با افتخار فراوان فرزندانشان را طبق برنامه واکسین کرده اند.

نظام صحی افغانستان تا ماه اسد ۱۴۰۰

تا زمان سقوط جمهوری اسلامی افغانستان در سال ۱۴۰۰، نظام صحی و درمان این کشور هم از نظر ظرفیت و هم از نظر کیفیت خدماتی که به شهروندان افغان ارائه می‌داد، به طور قابل توجهی بهبود یافته بود. این یک تغییر قابل توجه نسبت به سیستم مراقبت‌های صحی بود که در سال ۱۳۸۱، واحد تحقیق و ارزیابی افغانستان آنرا جزء فقیرترین سیستم‌های مراقبت‌های صحی در جهان از جمله “بدترین نظام صحی” تلقی می‌ کرد.

یک سال پیش از آنکه قانون اساسی ۱۳۸۳ حق همه شهروندان افغانستان را برای “خدمات درمانی و پیشگیری رایگان از بیماری‌ها و همچنین امکانات طبی” تدوین کند، وزارت صحت عامه بسته خدمات درمانی اساسی افغانستان را راه‌اندازی کرد. این طرح یک سیستم یا نظام صحی ملی رایگان با هدف ایجاد یک بسته معیاری از خدمات اساسی ایجاد کرد که به عنوان هسته اصلی ارائه خدمات در تمام مراکز خدمات صحی اولیه عمل می‌کرد. یک برنامه مکمِل به نام “بسته اساسی برای خدمات شفاخانه ی” در سال ۱۳۸۴ راه‌اندازی شد تا یک بسته معیاری شده از خدمات شفاخانه ی را ارائه دهد و سیستم ارجاع صحت یکپارچه‌ای را ایجاد کند. در ابتدا، بستۀ خدمات اساسی صحی توسط سازمان‌های غیردولتی در ۳۱ ولایت از ۳۴ ولایت تطبیق می‌شد؛ این سازمان‌ها توسط وزارت صحت عامه با حمایت مالی دونرها – بانک جهانی، کمیسیون اروپا و اداره همکاری توسعه بین‌المللی ایالات متحده قرارداد شده بودند. در سه ولایت باقی مانده، خود وزارت صحت عامه با استفاده از بودجه ملی بسته خدمات اساسی صحی را ارائه می کرد.

این برنامه تحت نظارت وزارت صحت عامه از طریق کمک های مالی مشارکتی مبتنی بر عملکرد و سایر کمک های مالی توسط دونر ها اجرا می شد. در سال ۱۳۹۲، با آغاز حمایت بیشتر دونرها از سکتور صحت افغانستان، پروژۀ صحت‌مندی صندوق بازسازی افغانستان به‌منظور تسهیل بستۀ اساسی خدمات صحی در سطوح مختلف ایجاد گردید: پُست‌های صحی، مراکز فرعی صحی، تیم‌های صحی سیار، مراکز صحی اساسی، مراکز صحی جامع و شفاخانه‌های ولسوالی.

بین سال‌های ۱۳۸۰ تا ۱۴۰۰، این سیستم به‌طور قابل‌توجهی ارائه خدمات درمانی را بهبود بخشید و دسترسی بخش‌های بزرگی از جمعیت افغانستان به مراکز صحی فعال را افزایش داد. این امر با کاهش تقریباً ۵۰ درصدی مرگ‌ ومیر کودکان، از حدود ۱۲۷.۳۷ مورد مرگ در هر ۱۰۰۰ کودک زنده متولد شده قبل از پنج ساله شدن، در سال ۱۳۸۰ به ۵۹.۶۱  مورد در سال ۱۴۰۰، را نشان می دهد.(گروه بین سازمانی ملل متحد برای تخمین مرگ و میر کودکان)

سالنامه آماری افغانستان که توسط اداره ملی احصائیه و معلومات منتشر شده است، تصویر جامعی از وضعیت سیستم مراقبت‌ و خدمات صحی کشور در سال ۱۳۹۹، آخرین سال کامل دوره جمهوریت، ارائه می‌دهد. این گزارش تعداد شفاخانه‌ها در کشور را ۶۶۸ باب (۱۸۸ باب دولتی و ۴۸۰ باب خصوصی)، با ۴۵۵ مرکز صحی جامع، ۱۰۰۵ مرکز صحی اساسی و ۱۲۷۶ مرکز فرعی صحی اعلام می کند. برعلاوه، این گزارش تعداد لابراتوارها را ۱۴۶۳ باب دولتی و ۱۳۴۹ باب خصوصی گزارش داده‌است. در سطح کشور، در سال ۱۳۹۹، بر اساس گزارش سازمان صحی جهان، ۲.۵ داکتر برای هر ۱۰۰۰۰ نفر وجود داشت – درمقابل، میانگین جهانی در سال ۱۴۰۳، ۱۷.۲ داکتر برای هر ۱۰۰۰۰ نفر بود. بر اساس گزارش‌ها، ۵۲ درصد از افغان‌ها اظهار داشتند که می‌توانند در مدت دو ساعت به یک شفاخانه ولسوالی یا ولایتی دسترسی پیدا کنند و ۶۶ درصد می‌توانند در همین مدت زمان به یک داکتر یا کلینیک خصوصی برسند؛ علاوه بر این، ۸۱.۶ درصد اظهار داشتند که می‌توانند در مدت دو ساعت به یک دواخانه برسند (گزارش بررسی‌های درآمد و هزینه و نیروی کار سال ۱۳۹۹ اداره ملی احصائیه و معلومات).  کمیسیون مستقل حقوق بشر افغانستان در گزارش سال ۱۳۹۹ خود در مورد دسترسی به خدمات صحی و آموزش در ۳۲ ولایت (ارزگان و غور شامل نبودند) اعلام کرد که ۵۳.۷ درصد از مصاحبه‌شوندگان بیش از دو کیلومتر با مراکز صحی فاصله دارند (حد اوسط مسافت پیاده‌روی در ساعت حدود چهار کیلومتر است که با توجه به محیط، آمادگی جسمانی و سلامت فرد متفاوت است).

با این حال، علیرغم پیشرفت‌های قابل توجه در ارائه خدمات صحی به مردم، نظام صحت عامه افغانستان نقص‌های قابل توجهی را نشان می‌دهد که در یک مطالعه جامع در سال ۱۳۹۶ توسط دیده‌بان شفافیت افغانستان برجسته شده است.این بررسی بر وضعیت مراقبت‌های صحی عامه متمرکز بود و شامل بازرسی‌های دقیق از ۱۸۴ مرکز صحی عامه با اندازه‌های مختلف، از جمله دو شفاخانه ولایتی و هفت شفاخانه ولسوالی، واقع در هشت ولایت مختلف بود. یکی از نگران‌کننده‌ترین یافته‌های این مطالعه این بود که ۶۹ درصد از مراکز درمانی مورد بررسی در شعاع دو کیلومتری مختصات جغرافیایی ثبت‌شده رسمی وزارت صحت عامه که به دونرها ارائه شده است، قرار ندارند. این مطالعه نشان داد که این امر مانعی برای نظارت و بازرسی منظم است و”همچنین نگرانی‌هایی را در مورد کلینیک‌های غیرموجود یا خیالی که برای فعالیت آنها بودجه اختصاص داده و هزینه می‌شود، ایجاد می‌کند و فساد را ترویج می‌دهد.”

این مطالعه نشان داد که کمی بیش از نیمی (۵۳ درصد) از ساختمان‌های مورد بررسی مشکلات ساختاری و حفظ و مراقبت داشتند و یک سوم آنها نیاز به تعمیر فوری داشتند: مشکلات شامل “تهداب معیوب؛ دیوارهای فروریخته وچاک ‌خورده؛ سقف‌های چکه کننده؛ عدم تعمیر و مشکلات ایمنی ساختمان” بود. وضعیت نامناسب بهداشت و حفظ الصحه در ۴۵ درصد مراکز مشاهده شد، به طوری که یک چهارم آنها فاقد تشناب یا سیستم فاضلاب و ۴۰ درصد فاقد آب آشامیدنی بودند، همه این مشکلات “باعث شرایط نامناسب بهداشتی، نظافت و حفظ الصحه می شود”. یک پنجم مراکز برق نداشتند. با این حال، این مطالعه می‌گوید، با وجود اینها و سایر مشکلات، “۹۹٪ از مراکز فعال هستند و بیماران و متخصصان صحی در طول ساعات کاری حضور دارند؛ و مراجعین این مراکز، مفید بودن مراکز درمانی را با وجود تمام نقائص تأیید می‌کنند.” به عبارت دیگر، صرف نظر از مشکلاتی که وجود داشت، این مراکز همچنان ارزشمند بودند.

مبارزه با همه‌گیری کووید-۱۹، نشان داد که سیستم صحی کشور در چه وضعیتی قرار دارد. هنگامی که بحران آغاز شد، مشخص شد که کشور آمادگی لازم برای پاسخ سریع و مؤثر را ندارد، و سازمان صحی جهان اعلام کرد که زیرساخت‌های صحی افغانستان برای مقابله با چنین وضعیت اضطراری صحی چندان مجهز نیست. علاوه بر این، کمبود شدید متخصصان صحی در سال ۱۳۹۹ وجود داشت، به طوری که تنها ۹.۴ کارمند صحی ماهر (شامل پرستاران، قابله‌ها و کارمندان کمک های اولیه) و تنها ۲.۵ داکتر برای هر ۱۰۰۰۰ نفر وجود داشت. این کمبود حیاتی پرسونل، بحران را عمیق‌تر کرد و بر نیاز فوری به اصلاحات در کل سیستم و منابع صحی اضافی تأکید کرد.

با این حال، فقر در آن زمان نیز مانند اکنون، مانع اصلی دسترسی به مراقبت‌های صحی بود، زیرا خدمات صحی عمومی هرگز کافی و در واقع رایگان نبوده‌ است. برای افراد بی‌شماری، بار فقر، تأمین هزینه‌های مستقیم طبی – مانند خرید دوا و تجهیزات طبی، پرداخت هزینه معاینات تشخیصی یا سایر هزینه‌های رسمی – و هزینه‌های غیرمستقیم، مانند پرداخت هزینه حمل و نقل برای مراجعه به مراکز درمانی را تقریباً غیرممکن می‌کند. این فشار مالی با هزینه‌های اضافی که اغلب با دریافت مراقبت‌های طبی همراه است، مانند هدایای پولی غیررسمی و رشوه‌هایی که کارکنان مراقبت‌های صحی ممکن است در برخی مراکز توقع داشته باشند، تشدید می‌شود. به دلیل این هزینه‌ها، بسیاری از افغان‌ها قادر به دسترسی به خدمات ضروری، از جمله مراقبت‌های  بسیارعاجل طبی نیستند. گزارش داکتران بدون مرز در حوت ۱۳۹۸ این مشکلات را برجسته کرد و تأثیر عمیق فقر بر دسترسی به مراقبت‌های صحی و نیاز فوری به تغییر سیستماتیک در ارائه مراقبت‌های صحی در افغانستان را روشن ساخت. این گزارش که بر اساس مصاحبه‌ها و پرسشنامه‌های نیمه ساختاری انجام‌شده با بیماران، مراقبت کنندگان و کارکنان مراکز تحت حمایت داکتران بدون مرز درولایات هلمند و هرات بین عقرب ۱۳۹۷ و ثور ۱۳۹۸ تهیه شده است، حاکیست:

همانطور که روزانه از طریق داستان‌هایی که بیماران برای ما تعریف می‌کنند و در مواردی که ما درمان می‌کنیم، می بینیم که فقر گسترده سبب می شود که بسیاری از افغان ها به مراقبت های صحی دسترسی نداشته باشند. بیماران از به تعویق انداختن  تداوی یا اجتناب از مراقبت‌های طبی یا فروش کالاهای ضروری خانه برای پوشش هزینه‌های مرتبط با سلامت صحبت می کنند. در شفاخانه منطقه‌ای هرات، ۴۱ درصد از مراقبت کنندگان و بیمارانی که در ماه عقرب ۱۳۹۷ مورد بررسی قرار گرفتند، اظهار داشتند که در طول دو سال گذشته یکی از اعضای خانواده، دوستان یا همسایگان به دلیل عدم دسترسی به مراقبت‌ها و خدمات طبی فوت کرده است. ۸۱ درصد از پاسخ‌دهندگان هزینه را به عنوان مانعی برای دسترسی به مراقبت‌های صحی ذکر کردند.

خلاصه‌ای از یافته‌های شبکه تحلیلگران افغانستان در سال ۱۴۰۰ در مورد دسترسی زنان روستایی به خدمات صحی

شبکه تحلیلگران افغانستان پیش از این در ماه سرطان ۱۴۰۰، یک ماه قبل از سقوط جمهوریت، گزارشی در مورد دسترسی زنان روستایی به خدمات درمانی منتشر کرده بود. این گزارش بر اساس نوزده مصاحبه نیمه‌ساختاریافته با زنانی از مناطق روستایی بود که به نمایندگی از تنوع جغرافیایی، قومی و اجتماعی-اقتصادی کشور انتخاب شده بودند. همچنان،این گزارش دیدگاه زنان روستایی افغانستان در مورد خدمات صحی در مناطق شان را روشن کرد و تجربیات روزمره آنها را در دسترسی به این خدمات بازگو نمود. اطلاعات جمع‌آوری‌شده در گزارش ۱۴۰۰ نشان می‌دهد که اگرچه خشونت‌های مرتبط با جنگ یکی از دلایل عدم دسترسی زنان روستایی به مراقبت‌های صحی بوده، اما به هیچ وجه تنها دلیل آن نبوده است. نمونه کوچک اما متنوع زنان روستایی به خوبی از مشکلات پیش روی خود آگاه بودند و در مورد فقر، ناامنی، سنت‌های محافظه‌کارانه و امکانات ناکافی طبی به عنوان موانع دسترسی به مراقبت‌ ها و خدمات صحی صحبت می‌کردند.

بیش از نیمی از زنانی که با آنها مصاحبه کردیم، یا از ناامنی یا سنت‌ها، یا هر دو، همزمان، به عنوان مهم‌ترین عامل بازدارنده دسترسی به خدمات صحی مورد نیازشان صحبت کردند. بیش از نیمی از زنان توضیح دادند که برای رسیدن به نزدیکترین مرکز درمانی مجبور به سفر با موتر یا موترسایکل، پیاده‌ روی طولانی یا استفاده از ترکیبی از این وسایل حمل و نقل در جاده‌های ناهموار بوده‌اند. یک سوم از مصاحبه شوندگان ما مشکلات مربوط به حمل و نقل، از جمله هزینه، عدم دسترسی به وسایل حمل و نقل و جاده‌های ناامن را به عنوان موانع اصلی دسترسی به مراقبت‌ ها و خدمات صحی برشمردند. بسیاری از آنها توانایی مالی مراجعه به نزدیکترین کلینیک درولسوالی خود را نداشتند، چه رسد به اینکه هزینه‌های سفر به مرکز ولایت یا شهر برای درمان تخصصی‌تر را بپردازند. برخی دیگر هزینه‌های اضافی برای تداوی، فساد یا نیاز به خرید دارو در بازار را بر مشکلات مراقبت‌های صحی اضافه کردند.

تقریباً نیمی از مصاحبه‌شوندگان گفتند که مرکز صحی ساحۀ ‌شان پرسونل کافی ندارد. برای برخی، این به معنای عدم موجودیت داکترزنانه و برای برخی دیگر، به معنای عدم موجودیت داکتر یا قابله به طور عموم بود، در حالی که برخی دیگر گزارش دادند که کارکنان طبی حضور داشتند، اما تعداد آنها ناکافی بود. این امر تأیید کرد که علیرغم هزینه‌های عمومی نسبتاً بالای صحت و درمان در مقایسه با معیار های کشورهای در حال توسعه، ارائه خدمات درمانی در سراسر کشور، چه تحت کنترول طالبان و چه تحت کنترول حکومت وقت، عموماً در مناطق روستایی ضعیف باقی مانده بود.

این زنان تصور روشنی از آنچه که می‌خواستند برای بهبود خدمات درمانی‌شان اتفاق بیافتد، داشتند. آنها تجهیزات بهتر، داکتران، پرستاران و قابله های تحصیل‌کرده، داروهای با کیفیت بهتر و امکانات عصری‌تر با ظرفیت بستر بیشتر می‌خواستند. از همه مهم‌تر، آنها می‌خواستند با احترام و ادب و بدون تبعیض با آنها رفتار شود. بسیاری از مسائل مربوط به سلامت مادران و کودکان در تحقیقات ما در سال ۱۴۰۰ آشکار شد. در حالی که اکثر مصاحبه‌شوندگان در دوران بارداری و زایمان به دنبال مشاوره و مراقبت‌های حرفه‌ای بودند، هنوز تعدادی بودند که این کار را نکرده بودند، که گاهی اوقات عواقب بدی به همراه داشته است. این ممکن است به دلیل فقدان خدمات درمانی کافی در ساحۀ آنها، دیدگاه‌های سنتی خانواده شوهر یا ناامنی بوده باشد. جالب اینجاست که همه زنان مورد مطالعه ما در سال ۱۴۰۰ به جز یک نفر، فرزندان خود را واکسین کرده بودند. با این حال، این ممکن است نمایانگر وضعیت موجود نبوده باشد. طبق گزارشی که توسط کمیسیون مستقل حقوق بشر افغانستان در ثور ۱۳۹۹ منتشر شد، تقریباً نیمی (۴۶.۲ درصد) از زنان مورد مطالعه در طول بارداری خود به شفاخانه یا مرکز صحی مراجعه نکرده و داکتر متخصص نیز ندیده بودند، در حالی که ۱۵.۶ درصد از زنان و کودکان واکسین نشده بودند.

گزارش سال ۱۴۰۰ ما در مورد دسترسی به خدمات صحی به این نتیجه رسید که اگرچه خدمات صحی افغانستان از سال  ۱۳۸۰به بعد بهبود یافته است، اما دسترسی زنان به خدمات صحی در مناطق روستایی هنوز به دلیل ناامنی، فقر، سنت‌های محافظه‌کارانه، کمبود امکانات و کارمندان کافی و فساد، با موانعی روبرو است.

وضعیت مراقبت های صحی بعد از اسد ۱۴۰۰

شفاخانه‌های افغانستان پس از سقوط جمهوریت و احیای امارت اسلامی افغانستان، کاهش چشمگیری در بودجه دونر ها را تجربه کردند. علاوه بر این، پرسونل طبی واجد شرایط به دلیل ترس از طالبان یا به دلیل کاهش معاش برای کارمندان دولتی، از جمله کارکنان صحت، کشور را ترک کردند یا کار خود را متوقف کردند.

در ۲۹ سنبله ۱۴۰۰، تنها یک ماه پس از تصرف افغانستان توسط طالبان، سازمان مالی و همکاری، صندوق جهانی، برای تداوم ارائه خدمات صحی ضروری در ۲۲۰۰ مرکز در ۳۱ ولایت وارد عمل شد. این سازمان یک صندوق موقت اولیه به مبلغ ۱۵ میلیون دالر از طریق برنامه توسعه ملل متحد فراهم کرد. متعاقباً، صندوق اضطراری سازمان ملل متحد مبلغ ۴۵ میلیون دالر دیگر اختصاص داد. به عنوان یک اقدام نجات‌بخش، کمیته بین‌المللی صلیب سرخ نیز در سنبله ۱۴۰۰ پیشنهاد داد تا کسر بودجه ‌شفاخانه ها را جبران کند و به ۳۳ شفاخانه دولتی ولایتی که قبلاً توسط وزارت صحت عامه جمهوریت حمایت می‌شدند، کمک کند. کمیته بین‌المللی صلیب سرخ معاش ۱۰۹۰۰ داکتر، پرستار و سایر کارکنان را پرداخت کرد و بودجه لازم برای داروها، لوازم طبی، برق، خدمات امبولانس، معاینات در لابراتوار ها و غذای بیماران را تأمین نمود. (کمیته بین المللی صلیب سرخ)

یک ماه پس از آنکه کمیته بین‌المللی صلیب سرخ این برنامه اضطراری را در اسد ۱۴۰۲ پایان داد، سازمان صحی جهان با تأمین داروها و لوازم ضروری، پشتیبانی از شفاخانه‌ها را بر عهده گرفت، در حالی که یونیسف مسئولیت قراردادهای سازمان‌های غیر دولتی را تا پایان سال ۱۴۰۴، زمانی که توافق بین بانک جهانی و یونیسف به پایان می‌رسد، بر عهده گرفت. اگرچه مراکز درمانی که هنوز با حمایت سازمان صحی جهانی و یونیسف فعالیت می‌کنند، جدید نیستند – آنها همان‌هایی هستند که در دوران جمهوریت وجود داشتند – برخی از کلینیک‌های سیار اکنون به مراکز ثابت تبدیل شده‌اند. این بدان معناست که آنها یا در مجتمع دولتی روستا (در صورت موجودیت) یا در یک خانه اجاره‌ای کار می‌کنند. از آنجایی که تعداد مراکز درمانی اولیه به دلیل از دست دادن کارکنان و بودجه کاهش یافته است، مراکز درمانی ثانویه و عالی با هجوم بیمارانی که در غیر این صورت توسط کارکنان مراقبت‌های اولیه درمان می‌شدند، مواجه شده‌اند. (سازمان دیده بان حقوق بشر)

در حالی که افغانستان از نظر تاریخی در میان کشورهایی با کمترین درصد تخصیص تولید ناخالص داخلی به خدمات صحت عامه قرار داشته است، سرمایه‌گذاری امارت اسلامی افغانستان در این بخش حیاتی از زمان به قدرت رسیدنش به طرز نگران‌کننده‌ای ناچیز بوده است. به گزارش شبکه تحلیلگران افغانستان در ماه عقرب ۱۴۰۲، با استناد به داده‌های بانک جهانی، امارت اسلامی افغانستان در سال‌های ۱۴۰۱-۱۴۰۲ تنها یک درصد از کل هزینه‌های عملیاتی خود را به سلامت اختصاص داده است. در مقابل، حدود نیمی از بودجه خود را صرف نیروهای امنیتی (عمدتاً معاشات) می‌کند، که از زمان به قدرت رسیدن گسترش یافته است. بانک جهانی گزارش داده است که بخش صحت (خصوصی و دولتی) به عنوان یک بخش اقتصاد، در سال‌های ۱۴۰۲-۱۴۰۳، ۳.۱ درصد کاهش یافته است و افزوده است که این بخش “به خاطر حمایت‌های بین‌المللی توانسته است سرپا بماند.” (شبکه تحلیلگران افغانستان؛ بانک جهانی)

نظام مراقبت های صحی در ۱۴۰۳ و ۱۴۰۴

در سال ۱۴۰۳، ۱۵۴۷ مرکز صحت عامه که توسط سازمان صحی جهان و یونیسف تأمین مالی می شدند، در ۳۵۸ ولسوالی (از ۳۸۷ یا ۴۲۱ ولسوالی، بسته به منبع) فعال بودند و خدمات توسط ۶۱ سازمان همکار ارائه می‌شد. (ریلیف وب) این ۶۱ منبع ارائه‌دهنده خدمات صحی، که شامل ۴ نمایندگی سازمان ملل متحد، ۲۴ سازمان غیردولتی بین‌المللی و ۳۳ سازمان غیردولتی ملی می‌شود، سطوح متفاوتی از مراقبت‌های صحی را برای کمتر از یک سوم جمعیت، یا ۹٫۳ میلیون نفر از مردم افغانستان، ارائه کردند؛ زنان ۴۴ درصد، مردان ۲۱ درصد، دختران ۱۸ درصد و پسران ۱۷ درصد از این افراد را تشکیل می‌دادند. طبق گزارش سازمان صحی جهان، در سال ۱۴۰۳، برای هر ۱۰۰۰۰ افغان، ۱۰.۳ کارمند طبی وجود داشت که شامل ۳.۹ داکتر، ۱۳۴ پرستار و ۲.۴ قابله می‌شد.

شکل ۱: پوشش بخش صحت در سال ۱۴۰۳.

یک مطالعه‌ی سال ۱۴۰۲ داکتران بدون مرز نشان داد که افغان‌ها به دلیل ترکیبی از عوامل، از جمله فقر فزاینده و گسترده و سیستم صحت عامه ضعیف، برای دسترسی به مراقبت‌های صحی با مشکل مواجه هستند. سازمان داکتران بدون مرز گزارش داد که ۸۸ درصد از مصاحبه‌شوندگانشان – تقریباً نُه نفر از هر ده نفر – با به تأخیر انداختن، تعلیق یا انصراف از دریافت مراقبت‌های طبی، به این مشکل واکنش نشان داده‌اند – که افزایشی ۱۴.۳ درصدی نسبت به سال قبل را نشان می‌دهد.

گزارش ها نشان می‌دهد که استفاده از درمان‌های سنتی رو به افزایش است و برخی از ساکنان روستایی به دلیل فقر و دورافتادگی مراکز صحی به آنها روی می‌آورند. رادیو آزادی گزارش داد که متخصصان صحی افغانستان در عقرب ۱۴۰۲ گفتند که شاهد افزایش استفاده از مواد مخدر، از جمله تریاک، شیشه و حشیش برای درمان بیماری‌های رایج بوده‌اند.خبرگزاری پژواک در ماه دلو ۱۴۰۳ گزارش داد که مردم در ولایت غور می‌گویند که درد گوش را با داروهای سنتی مانند آب پیاز و روغن خردل گرم درمان می‌کنند؛ داکتران هشدار دادند که چنین روش‌هایی می‌تواند خطرناک باشند و از مردم خواستند که به جای درمان سنتی، برای درمان و تسکین درد به آنها مراجعه کنند. گزارش دیگری از ولایت نیمروز در جدی ۱۴۰۳ نشان می‌دهد که افراد زیادی در روستاها و ولسوالی‌ها همچنان به جای درمان‌های طبی عصری برای مشکلات تنفسی، به داروهای سنتی و داروهای گیاهی وابسته هستند، که دلیل اصلی آن وضعیت وخیم اقتصادی و کمبود مراکز درمانی در این ولایت دورافتاده است. (پژواک)

شکل ۲: مراکز صحی که به دلیل تعلیق کمک های ایالات متحده  تعطیل و یا متوقف شده اند.

با کاهش حمایت‌های خارجی، احتمالاً نظام مراقبت‌های صحی افغانستان بیشتر آسیب خواهد دید. پس از فرمان اجرایی دونالد ترامپ، رئیس جمهور امریکا در اول دلو ۱۴۰۳ مبنی بر توقف کمک های ایالات متحده، تا ۲۸ حوت ۱۴۰۳، ۲۰۶ مرکز درمانی فعالیت خود را به حالت تعلیق درآورد که تقریباً ۱.۸۴ میلیون نفر را متأثر ساخته است (به نمودار اطلاعاتی سازمان صحی جهان در بالا نگاه کنید). این کاهش در برنامه‌های مراقبت‌های صحی در حالی صورت می‌گیرد که ۱۴.۳ میلیون افغان، یا تقریباً ۳۴ درصد از کل جمعیت، نیازمند دریافت کمک‌های صحی می باشد. (موسسه پروژه ارزیابی ظرفیت ها)

تحلیل موسسه ACAPS کاهش دسترسی به مراقبت‌های صحی مادران از جمله خدمات قبل و بعد از ولادت ، ولادت ایمن و آگاه‌سازی در مورد سلامت زنان و زایمان را پیش‌بینی کرده است. این موسسه همچنان به طور صریح به تعلیق بودجه نمایندگی ایالات متحده برای انکشاف بین المللی برای خدمات صحت جنسی و باروری و برنامه ریزی خانواده اشاره کرده است. پیو اسمیت، مدیر منطقه‌ای اداره سلامت جنسی و باروری سازمان ملل متحد، در دلو ۱۴۰۳ هشدار داد که کاهش خدمات سلامت جنسی و باروری در سه سال آینده “منجر به ۱۲۰۰ مورد مرگ و میر مادران دیگر خواهد شد” (رویترز). مجله طبی لنست اعلام کرد کمبود فعلی قابله ها و پرستاران، همراه با ممنوعیت آموزش قابلگی و پرستاری، می‌تواند تنها منجر به “مرگ و میر قابل پیشگیری بیشتر و بدتر شدن بحران سلامت مادران” شود. (لنست)

دسترسی زنان به خدمات صحی در حاکمیت امارت اسلامی

اطلاعات مربوط به دسترسی زنان به خدمات صحی تحت حاکمیت امارت اسلامی محدود و گاه به گاه است. تحقیقات سال ۱۴۰۳ توسط بی بی سی میدیا اکشن که تا حدودی بر دسترسی به خدمات صحت مادر و کودک متمرکز است، از جملۀ یکی از همین گزارش های معدود است.این تحقیق بر اساس ۱۳ بحث گروهی متمرکز با زنان باردار و شیرده و ۳۰ مصاحبه عمیق با شوهران و مادران آنها در هفت ولایت – ننگرهار، غور، دایکندی، فاریاب، بادغیس، هرات و بدخشان – انجام شده است. این مطالعه نشان می دهد که مناطق دورافتاده و روستایی از خدمات صحت مادر و کودک محروم هستند، دسترسی به کلینیک‌ها و شفاخانه ‌ها محدود است و کمبود تجهیزات طبی، کادر آموزشی کافی و دارو وجود دارد. در این گزارش آمده است که پاسخ‌دهندگان و شرکت‌کنندگان در این تحقیق، مشکلات مختلفی را در دسترسی به خدمات صحت مادر و کودک، از جمله زندگی در فاصله دور از کلینیک‌ها و شفاخانه ‌ها، سرک های نامناسب و کمبود حمل و نقل، و همچنین محدودیت‌های مالی از نظر پرداخت هزینه حمل و نقل و پرداخت هزینه داروها و مراقبت‌های مورد نیاز، ذکر کرده‌اند. آنها همچنین به ازدحام جمعیت و انتظار طولانی برای دیدن کارمندان مراقبت‌های صحی و همچنین کمبود دارو و خدمات و همچنان به رفتار بی احترامانه کارکنان نسبت به زنان اشاره کرده اند. این تحقیق نشان می دهد که زنان اغلب اجازه ندارند بدون اجازه شوهرانشان از خانه بیرون بروند و شوهران اغلب آنها را از مراجعه به کلینیک‌های درمانی برای دریافت خدمات منصرف می‌کنند. این تحقیق می‌گوید: “این بدان معناست که بسیاری زنان در خانه ولادت می‌کنند و به حمایت اعضای خانواده و طبیبان سنتی متکی هستند که منجر به میزان بالای ابتلا و مرگ و میر و تولد کودکانی با معلولیت می‌شود.”

یک نمونه نادر از داده ها و اطلاعات کمیتی، نظر سنجی نهاد زنان ملل متحد در مورد دسترسی به صحت است که در ماه حوت ۱۴۰۲ و حمل ۱۴۰۳ انجام شده و از ۲۱۵۴ مصاحبه شونده (۱۰۸۲ مرد و ۱۰۷۲ زن) در سراسر افغانستان شنیده شده است. اکثریت افراد در مناطق شهری و روستایی اظهار داشتند که به راحتی به خدمات صحی دسترسی دارند. با این حال، بخش بیشتری از زنان، ۳۲ درصد، در مقایسه با ۲۵ درصد مردان، از دشواری در دسترسی به خدمات خبر دادند. همانطور که انتظار می‌رفت، زمان سفر برای زنان روستایی بیشتر بوده ، اما اشاره می کند که تهدیدات امنیتی در نظر گرفته شده به عنوان موانع سفر به مراکز صحی ذکر نشده است (همانطور که در مطالعات قبل از اسد ۱۴۰۰، مانند مطالعه شبکه تحلیلگران افغانستان در سال ۱۴۰۰ در مورد دسترسی زنان روستایی به صحت که قبلاً به آن اشاره شد، ذکر شده است).

در میان مردان و زنانی که از دشواری در رفت و آمد به نزدیکترین کلینیک خبر داده اند، بیشترین تعداد، مسافت را به عنوان مانع اصلی و پس از آن هزینه حمل و نقل را ذکر کرده اند. حدود ۴۰ درصد از پاسخ‌دهندگان گفتند که برای رسیدن به نزدیکترین مرکز درمانی پیاده می‌روند، در حالی که بقیه از وسایل حمل و نقل عمومی، موتورسایکل یا اسب/الاغ استفاده می‌کنند. تنها چهار درصد از پاسخ‌دهندگان گفتند که از موتر شخصی استفاده می‌کنند. (به شکل ۳ نگاه کنید).

شکل ۳: روش‌های حمل و نقل برای دسترسی به خدمات صحی.

اینکه آیا زنان استفاده‌کننده از وسایط حمل‌ونقل عمومی  برای رفتن به مراکز صحی  با مَحرم همراه بودند یا نه، بستگی به مسافت تا محل سفر داشت. ۷۵ درصد از زنان پاسخ دهنده در مناطق روستایی و ۴۷ درصد در مناطق شهری گزارش داده اند در داخل شهر و محله خود با مَحرم همراه بوده اند. این تعداد در میان پاسخ‌دهندگان شهری به ٪۹۵ و در میان پاسخ‌دهندگان روستایی در صورت سفر به خارج از محل و شهر خود، به ۹۷ درصد افزایش یافت∙ از میان کسانی که مَحرمی همراه داشتند، ۶۱ درصد از پاسخ‌دهندگان روستایی و ۵۸ درصد از پاسخ‌دهندگان شهری گفتند که خودشان این کار را انتخاب کرده‌اند؛ بقیه گفتند که این کار توسط شوهر، مقامات، رهبران مذهبی، خانواده همسر، والدین یا جامعه به آنها تحمیل شده است (به شکل ۴ در زیر نگاه کنید).

شکل ۴: آنهایی که زنان را مجبور می کنند برای دسترسی به خدمات صحی با محرم خود سفر کنند.

در مجموع، پاسخ‌دهندگان زن و مرد به کمبود امکانات و خدمات صحی اشاره و پیوسته بر موارد زیر تأکید دارند: فقدان مراکز درمانی با کیفیت مناسب و قابل دسترس؛ مراقبت‌های صحی بی‌کیفیت به دلیل کمبود داکتران مسلکی، آموزش‌دیده، متخصص و دلسوز؛ لوازم طبی ضروری ناکافی یا بی‌کیفیت؛ و ناتوانی در تأمین هزینه دارو.

یافته‌های تحقیق

تحقیقات برای این گزارش بر اساس مصاحبه‌های تلفنی نیمه‌ساختاریافته بین ۴ میزان و ۱۳ عقرب ۱۴۰۳ با ۲۲ زن ساکن مناطق روستایی در ۱۹ ولایت انجام شده است ( به نقشه و جدول ذیل نگاه کنید). مصاحبه‌شوندگان از طریق شبکه‌های ما و با در نظر گرفتن تنوع قومی، زبانی و جغرافیایی افغانستان انتخاب شده اند.

ما دومصاحبه آزمایشی انجام دادیم تا تعداد سوالها را تعیین و پرسشنامه را ارزیابی کنیم. مصاحبه‌شوندگان آزمایشی ما شامل یک زن مجرد و یک مادر متأهل با پنج فرزند بودند. پس از تجزیه و تحلیل دقیق مصاحبه‌ها، تغییرات جزئی در پرسشنامه ایجاد کردیم و تصمیم گرفتیم فقط با زنانی که مادر بودند برای این تحقیق مصاحبه کنیم، زیرا احتمال بیشتری وجود داشت که آنها تجربه دست اول دسترسی به سیستم مراقبت‌های صحی را داشته باشند.

بیشتر زنانی که با آنها مصاحبه  کردیم، در دهه سی زندگی خود اند؛ با این حال، زنان جوان‌تر و مسن‌تر نیز در این نمونه گنجانده شده است. حد اوسط سنی ۳۶ سال است. ۲۰ نفر از ۲۲ زن مادر اند و یک زن باردار فرزند اولش است. زن بدون فرزند، همان کسی است که در مرحله آزمایش با او مصاحبه کردیم.

بیشتر زنان از خانواده‌های محروم اند، اگرچه تعداد کمی از آنها شرایط اقتصادی بهتری دارند. تنها پنج نفر از زنانی را که مصاحبه کردیم – سه معلم، یک خیاط و یک دانشجوی قابلگی – شاغل اند یا در برنامه‌های حرفه‌ای ثبت‌نام کرده اند. هفده نفر دیگر خانه‌دار اند. برخی از آنها تحصیلات عالی دارند و برخی لیسه را تمام کرده اند. پرسشنامه رابه پنج بخش تقسیم کردیم که هر کدام منعکس کننده یک “واقعیت” مرتبط با صحت است: (۱) سوالاتی در مورد امنیت، اقتصاد، حکومتداری و آزادی گشت و گذار در منطقه مصاحبه شونده؛ (۲) سوالات مقدماتی عمومی در مورد خدمات صحی در منطقه مصاحبه شونده، از جمله نزدیکی مراکز درمانی و در دسترس بودن کارکنان صحی زن؛ (۳) سوالاتی در مورد دسترسی واقعی، از جمله هرگونه موانع فیزیکی برای دسترسی به مراکز درمانی؛ (۴) سوالاتی در مورد کیفیت خدمات صحی؛ و (۵) سوالاتی در مورد سلامت مادران.

یافته‌های پژوهش در پنج بخش ساختار یافته است که منعکس‌کننده‌ی طرح کلی پرسشنامه می‌باشد. در هر بخش از نقل‌قول‌های منتخب زنانی که در طول این پژوهش با آن‌ها مصاحبه شد، استفاده شده است. این نقل قول ها به عنوان دریچه‌ای به تجربیات مصاحبه‌شوندگان ما در مواجهه با پیچیدگی‌های دریافت – یا عدم دریافت – مراقبت‌ها و خدمات صحی عمل می‌کنند.

جدول اول: تفکیک مصاحبه‌شوندگان بر اساس ولایت، ولسوالی و قومیت، به شمول تاریخ و نوع مصاحبه

شکل ۵: نقشه ولایات که مصاحبه شوندگان در آنجا زندگی می کنند.

۱. قحطی، محدودیت و زیرساختهای ضعیف

در بخش اول پرسشنامه، از زنان خواستیم که شرایط کلی زندگی – وضعیت اقتصادی، امنیت در منطقه خود، آزادی گشت و گذار، خدمات موجود و وضعیت خانوادگی خود را – تشریح کنند. صرف نظر از محل سکونت، همه مصاحبه‌شوندگان ما مشکلات مالی را به عنوان نگرانی اصلی خود عنوان کردند. چندین زن به محدودیت‌های گشت و گذار که توسط امارت اسلامی افغانستان وضع شده است، اشاره کردند و گفتند که این محدودیت‌ها انجام فعالیت‌های روزمره خارج از خانه را ، حتی در مناطقی که امنیت بهبود یافته است، دشوار می‌سازد. یکی از مسائلی که مکرراً به عنوان مانع دسترسی به مراقبت‌های صحی ذکر می شود، زیرساخت‌های ضعیف است. این زیرساخت‌ها شامل کمبود جاده‌ها، وضعیت نامناسب آنها در صورت موجودیت، وسایل حمل و نقل ناکافی و عدم دسترسی مصاحبه‌شوندگان به مراکز درمانی، نبود امکانات کافی و متخصصان آموزش دیده، می شود.

زنی ۳۸ ساله از ولسوالی کیتی ولایت دایکندی با چهار فرزند در مورد از دست دادن کارش که باعث مشکلات زیاد شده است، می گوید:

تا زمانی که طالبان در ماه جدی ۱۴۰۱ محدودیت‌هایی بر کار زنان وضع کردند، من برای یک سازمان غیردولتی کار می‌کردم. پس از اینکه شغل خود را از دست دادم و وضعیت مالی خانواده‌ام رو به وخامت گذاشت، دچار مشکلات روانی شدم. من خشونت خانگی را تجربه کرده ام.

او در ادامه تأکید می کند که محدودیت‌های امارت اسلامی بر زنان، دسترسی آنان به خدمات درمانی را مختل کرده است:

مأموران امر به معروف و نهی از منکر در جاده ها و کوچه های ولسوالی کیتی و نیلی [مرکزولایت دایکندی ] زنان را به دلیل نداشتن حجاب مناسب مورد آزار و اذیت قرار می‌دهند. آنها به همه زنان گفته‌اند که حجاب داشته باشند و در صورت عدم رعایت حجاب، به زنان اجازه ورود به درمانگاه را نمی‌دهند.

با این حال، او به سرعت بحث را به مشکلات اقتصادی برمی گرداند:

تعلیق پروژه‌های انکشافی، کمبود اشتغال، افزایش قیمت مواد غذایی و سوخت، کنترول ناکافی بازار توسط حاکمان فعلی و توزیع ناعادلانه کمک‌ها، فقر را به میزان قابل توجهی افزایش داده و اوضاع را دشوار کرده است. کسب و کار و منابع درآمد مردم به صفر رسیده است. در واقع، بسیاری از مردم غذای کافی برای خوردن ندارند. اکثر جوانان منطقه ما به دلیل فقر، ناداری و تهدیدهای طالبان به ولایات دیگر یا کشورهای همسایه مانند ایران و پاکستان رفته‌اند.

یک زن ۳۲ ساله اهل جوزجان که سه فرزند دارد و در پوهنتون بلخ در مزار شریف ادبیات دری خوانده است، درباره مشکلات ناشی از محدودیت‌های گشت و گذار زنان، مشکلات مالی و زیرساخت‌های ضعیف به ما چنین می گوید:

محله ما در شبرغان – که یک منطقه با دسترسی محدود است – با ممنوعیت‌های زیادی روبه‌روست. بدون مَحرم، امکان سفر و گشت و گزار آزادانه یا حتی ترک خانه را نداریم. رعایت نکردن این قانون غیرممکن است و همین موضوع، دسترسی به خدمات و انجام امور روزمره را به شدت دشوار کرده است.

وضعیت اقتصادی وخیم است و بسیاری از خانواده‌ها برای گذران زندگی خود به سختی تلاش می‌کنند. کسانی که مقداری پس‌انداز داشتند، اکنون شاهد تمام شدن آنها هستند و بدون پشتوانه مالی رها شده‌اند. برخی از خانواده‌ها مالداری می کنند و در این دوران سخت برای غذا و سایر منابع به آنها متکی هستند.

جاده‌های منتهی به شفاخانه مرکزی در وضعیت نامناسبی قرار دارند و دسترسی مردم به آنجا را دشوار می‌کند.

یک زن ۲۸ ساله از ولایت بغلان که لیسانس ادبیات عربی دارد و مادر یک فرزند است، می گوید که بزرگترین چالش او محدودیت‌های گشت و گذار است:

ما حتی نمی‌توانیم به دکان های نزدیک خانه‌های خود در کوچه برویم. در عوض، برای انجام کارها خود به اعضای جوان‌تر [مرد] خانواده متکی هستیم. وقتی واقعاً نیاز به بیرون رفتن داریم، باید خود را کاملاً با چادری بپوشانیم. این کار زمان زیادی می‌برد و ما همیشه نگران این هستیم که آیا قوانین سختگیرانه پوشش امارت اسلامی کاملاً رعایت شده است یا خیر، بنابراین بیشتر اوقات، اصلاً بیرون نمی‌رویم.

زنان دیگر نمی‌توانند آزادانه رفت و آمد کنند؛ ما باید با یک محرم بیرون برویم و قانون حجاب را رعایت کنیم، به این معنی که باید از سر تا پا خود را بپوشانیم، از جمله پوشیدن جوراب تا پاهایمان دیده نشود. به همین دلیل زنان کمتری بیرون می‌روند. ما به سختی می‌توانیم مانند گذشته یکدیگر را ببینیم، مگر در مناسبت‌های خاص مانند عروسی یا مراسم خانوادگی. این امر معاشرت مانند گذشته را دشوار می‌کند.

او همچنین می گوید که چون مراجعه به داکتر دشوار است، بسیاری به درمان به شیوه های سنتی رو می آورند:

بسیاری از مردم از روش‌های درمانی سنتی و گاهی اوقات نادرست استفاده می‌کنند، مانند مراجعه به یک ملا و درخواست از او برای تعویذ [معمولاً آیه‌ای از قرآن] که به آب اضافه می‌کنند تا بنوشند. در حالی که من به اعتقادات و رسوم فرهنگی آنها احترام می‌گذارم، مهم است که به این نکته توجه کنیم که طبابت و تداوی مبتنی بر علم وجود دارد و بسیاری از مشکلات صحی نیاز به مراقبت مناسب طبی دارند.

برای سایر مصاحبه‌شوندگان، در کل پایان درگیری و جنگ به معنای ایمن‌تر شدن سفر است. اما به گفتۀ زن ۳۵ ساله از ولایت پکتیا که دو فرزند دارد، وقتی صحبت از توانایی زنان برای دسترسی به فضاهای عمومی می‌شود، در جوامع سنتی روستایی تغییر چندانی رخ نداده است. او مانند بسیاری دیگر از مصاحبه شوندگان در مورد وضعیت اسفناک اقتصادی چنین می گوید:

وضعیت اقتصادی مردم ما خوب نیست. بیکاری بسیاری از خانواده‌ها، به ویژه آنهایی که اعضای خانواده خود را در طول جنگ از دست داده‌اند، را تحت تأثیر قرار داده است. آنها کسی را ندارند که از ایشان حمایت کند. اکثر جوانان ما برای یافتن کار به کشور های خلیج  یا شهرهای دیگر رفته‌اند. آنهایی که زمین دارند به دلیل باران شدید و سیل، حاصلاتی خوبی نداشته‌اند. برخی از خانواده‌ها غذای کافی برای خوردن ندارند و هیچ کمکی دریافت نمی‌کنند. کسانی که افرادی را در دولت می‌شناسند یا برای دولت کار می‌کنند، کمک دریافت می‌کنند. افراد نیازمند چیزی دریافت نمی‌کنند. به عنوان مثال، یکی از همسایه‌های ما بیوه است و فرزندانش کوچک هستند. شوهرش چند سال پیش در جنگ کشته شد. اوخانه‌ به خانه می‌رود و درخواست کمک می‌کند. ده‌ها خانواده دیگر مانند او وجود دارد.

او اشاره می کند که در جامعۀ آنها که بیشتر سنتی و محافظه کار است، از نظر الزام مسافرت با محرم یا پوشیدن حجاب کامل هیچ تغییری رخ نداده است. او می گوید صرف نظر از اینکه کی در کابل بر سر قدرت باشد، مسافرت با محرم و داشتن حجاب کامل از هنجار های اجتماعی هستند.

در منطقه ما، زنان آزادانه رفت و آمد می‌کنند و می‌توانند بدون محرم به خانه اقوام خود، اگر نزدیک باشد،  بروند، اما اگر خانه دور باشد، باید محرم همراه خود داشته باشیم.

آداب و سنت های ما با سنت های شهری متفاوت است. زنان در مناطق ما در گذشته حجاب داشتند و امروز نیز همچنان حجاب دارند. وقتی به جاهای دور سفر می‌کردند، با یک محرم می‌رفتند و این رویه بدون تغییر باقی مانده است. با این حال، نوع حجاب در خانواده‌ها متفاوت است؛ برخی خانواده‌ها برقع می‌پوشند، در حالی که برخی دیگر چادرهای بزرگ را ترجیح می‌دهند. اخیراً، دختران نیز شروع به پوشیدن حجاب عربی کرده‌اند. در مقایسه با گذشته، مردم اکنون بیشتر در گشت و گذار هستند و بیشتر سفر می‌کنند. پیش از این، به دلیل درگیری، گشت و گذار محدود بود – زیرا جاده‌های فرعی و کوچک مسدود شده بودند و طالبان مین‌های کنار جاده‌ای فرش کرده بودند… اکنون، دوباره امنیت و آرامش برقرار است و مردم می‌توانند آزادانه سفر کنند.

زنی ۳۳ ساله از ولایت فاریاب با چهار فرزند، مردم جامعه کوچک دهقان پیشه خود را “نه خیلی فقیر و نه خیلی ثروتمند” توصیف می کند. او می گوید که بسیاری از آنها، مانند شوهرش، برای یافتن معاش، روستا را ترک کرده‌اند:

قریه من خوب است. هر وقت مشکلی داریم، نماینده قریۀ بزرگتر به ما کمک می‌کند. قریه ما خیلی توسعه‌یافته نیست، اما مردم متحد هستند. مردم اینجا تحصیل‌کرده نیستند و از سوءتغذیه و کم‌خونی رنج می‌برند. برخی از مردم – مانند شوهر من – به ایران رفته‌اند و برخی دیگر مشغول زراعت هستند. ما زنان نمی‌توانیم آزادانه رفت و آمد کنیم. وقتی جایی می‌رویم، طالبان از محرم‌ ما می‌پرسند و می‌خواهند بدانند کجا می‌رویم یا از کجا میاییم.

زنی ۳۶ ساله از ولایت بلخ با پنج فرزند، دارای لیسانس تعلیم و تربیه و در حال حاضر محصل قابلگی، وضعیت اقتصادی و برخی از خدمات اولیه در ولسوالی خود را چنین خلاصه می کند:

من می‌توانم مردم ولسوالی خود را بر اساس شرایط اقتصادی‌شان به سه دسته تقسیم کنم. گروه الف شامل افرادی می‌شود که حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد اند و آنها وضعیت اقتصادی خوبی دارند. گروه ب شامل افرادی است که وضعیت اقتصادی متوسطی دارند، در حالی که گروه ج شامل افرادی است که بسیار فقیر هستند. آنها (گروه ج) اکثریت مردم منطقه ما را تشکیل می‌دهند. بازسازی کمی در ولسوالی بلخ انجام شده است. ما به آب و برق دسترسی داریم. یک شفاخانه در مرکز ولسوالی به کل منطقه، از جمله روستاها، خدمات ارائه می‌دهد. مردم روستاهای دور برای درمان به آنجا سفر می‌کنند.

برخی از زنان تصویر مثبتی از وضعیت امور در جوامع خود ترسیم می کنند. به عنوان مثال، یک زن ۲۲ ساله و مادر دو فرزند از ولایت بدخشان ادعا می کند که روستای او از افزایش قیمت تریاک سود زیادی برده است:

منطقه ما خیلی خوب است. ما به خدمات درمانی در نزدیک خانه‌ خود دسترسی داریم، اما مناطق دورتر دسترسی [آسانی] به کلینیک‌ها ندارند. از زمانی که قیمت تریاک افزایش یافت، یعنی بعد از به قدرت رسیدن طالبان، منطقه ما در حال توسعه بوده و مردم اکنون منابع زیادی دارند.

زن ۲۵ ساله از ولایت نورستان که در زمان مصاحبه هفت ماهه باردار بود، نمونه‌ای از این است که چگونه آداب و رسوم اجتماعی کمتر سنتی در برخی مناطق به زنان اجازه گشت و گذار می‌دهد:

در منطقه‌ی ما، همه زنان روی زمین کار می‌کنند و چوب سوخت و هیزم را بر پشت خود حمل می‌کنند. منطقه توسعه نیافته است و ما در روستای خود کلینیک نداریم. ما یک بازار کوچک داریم که می‌توانیم برخی اقلام را در آن پیدا کنیم. وضعیت اقتصادی خیلی خوب نیست و فقط چند خانواده ثروتمند وجود دارد. هم زن و هم مرد به زمین اهمیت می‌دهند. در منطقه‌ی ما، مردم خیلی محافظه‌کار و سنتی نیستند، اگرچه برخی محدودیت‌هایی را برای زنان خود اعمال می‌کنند. ما آزاد هستیم که در منطقه‌ی خود گشت و گذار کنیم و به خانه‌های یکدیگر سر بزنیم یا به جاهای دیگر برویم.

بهبود وضعیت اقتصادی و تأمین نیازهای اساسی در بسیاری از مناطق که هنوز از ویرانی‌های ناشی از جنگ ‌های مسلحانه رنج می‌برند، همچنان چالش‌برانگیز است. این مسئله برای این زن ۴۸ ساله از ولسوالی اچین ولایت ننگرهار که دارای ۶ فرزند است، نیز صدق می کند:

در منطقه ما مشکلات زیادی وجود داشت. جنگ و بمباران بود. زندگی ما به دلیل حضور داعش و بمباران‌های آمریکایی‌ها دشوار بود. حملات خانه‌های ما را ویران کرد. داعش جان جوانان ما را گرفت. حالا امنیت برقرار است و مردم می‌توانند آزادانه سفر کنند. دیگر ترسی که در گذشته وجود داشت،از بین رفته است. با این حال، مردم بسیار فقیر هستند. این نتیجه چندین سال جنگ است. بیشتر مردم در طول جنگ از این منطقه به مرکز ولایت یا سایر ولسوالی‌ها مهاجرت کرده بودند. پس از برقراری امنیت و نابودی داعش، مردم به خانه‌های خود بازگشتند. اما باغ‌هایشان خشک، زمین‌ها و خانه‌هایشان ویران و چاه‌هایشان خشک شده بود. ما جاده، مدرسه و کلینیک نداریم. همه چیز در جنگ نابود شده است.

۲. کلینیک در کجاست؟ دسترسی به خدمات صحی

در بخش دوم پرسشنامه، مواردی مانند دسترسی به مراکز صحی در محل، فاصله و نزدیکی آنها و مراجعات اخیر مصاحبه‌شوندگان مورد بررسی قرار گرفته است. آنها اشاره می کنند که کیفیت مراقبت‌های صحی در جوامعشان متفاوت است. درحالیکه اکثر مردم در محل زندگی شان به مراکز صحی خصوصی و دولتی دسترسی دارند، اما عمدتاً به خدمات صحی دولتی متکی اند، زیرا توان پرداخت هزینه مراکز صحی خصوصی را ندارند. برخی از مصاحبه‌شوندگان در مناطق دورافتاده‌ای زندگی می‌کنند که هیچ کلینیک یا شفاخانه در نزدیکی آنها وجود ندارد، بنابراین حتی برای معاینات ساده طبی باید به مرکز ولسوالی مراجعه کنند. همه مصاحبه‌شوندگان می گویند که برای تداوی امراض جدی و شدید، یا به مرکز ولسوالی یا مرکز ولایت یا تا کابل سفر می‌ کنند.

زن ۲۸ ساله از بغلان می گوید که پس از تغییر حکومت، متخصصان کلینیک محلی او اخراج و با کارکنان کم‌تجربه‌تر جایگزین شدند:

سال گذشته، یکی از اعضای خانواده‌ام را برای درمان بردم. ما به یک کلینیک محلی رفتیم که ۳۵ تا ۴۵ دقیقه پیاده از منطقه ما یا  توسط موتر تقریباً ۱۵ تا ۲۰ دقیقه فاصله دارد. کارمندان کلینیک و قابله ها، که دورۀ آموزشی دو ساله را سپری کرده اند، برکنار شده اند. امارت اسلامی افراد خود را جاگزین آنها کرده است. متأسفانه، این پرسونل جدید شایستگی و تخصص حرفه‌ای لازم را ندارد. بنابراین، کیفیت مراقبت‌های صحی به طور قابل توجهی کاهش یافته است. کارمندان و قابله های جدید احتمالاً دوره‌های آموزشی کوتاه‌مدت حدود ۱۲ ماهه را گذرانده‌اند و تخصص  آنها مانند کارکنان قبلی که برنامه جامع‌تر دو ساله را گذرانده بودند و تجربه‌ای که در طول سال‌ها به دست آورده‌ بودند، نیست. حتی مشکلات جدی طبی، مانند تکالیف  کلیوی/گرده، به درستی درمان نمی‌شود. به بیماران، صرف نظر از شرایط شان، اغلب فقط داروهای ساده مانند پرستامول تجویز می کنند.

مادری ۳۶ ساله از ولایت بلخ که پنج فرزند دارد می گوید با وجود اینکه یک شفاخانه در مرکز ولسوالی شان وجود دارد، معمولاً برای معاینه به داکتر در مزار شریف، مرکز ولایت بلخ مراجعه می کند:

من شخصاً وقتی حالم خوب نیست یا نگرانی‌های جدی در مورد سلامتی‌ و صحت خود دارم، به داکتر در مزار شریف مراجعه می‌کنم. در واقع، دیروز هم به داکتر در مزار شریف مراجعه کردم. اما اگر بیماری جدی نباشد و بتوان آن را در شفاخانه ولسوالی تداوی کرد، به آنجا می‌رویم. این شفاخانه ۵۰ بستر و دو داکتر دارد که یکی  شان متخصص است و پرستار و قابله هم دارد. با این حال، این ولسوالی بسیار پرجمعیت است و شفاخانه ظرفیت خدمت‌رسانی به همه را ندارد. مردم از روستاهای دور به مرکز ولسوالی ما می‌آیند. اما اگر مشکلات جدی داشته باشند، داکتران به آنها می‌گویند که به شهر بروند. این مرکز همچنین خیلی مجهز نیست. گاهی اوقات، مردم توانایی سفر به شهر را ندارند و مجبور می‌شوند به شفاخانه ولسوالی اتکا کنند.

یک زن ۳۳ ساله با چهار فرزند، درباره مشکلات دسترسی به خدمات صحی در ولسوالی پشتونکوت ولایت فاریاب، جایی که هیچ کلینیکی وجود ندارد و فقط یک تیم سیار صحی به جامعه خدمات ارائه می‌دهد، می گوید:

در قریه ما هیچ خدمات عمومی وجود ندارد. قابله ها و یک تیم صحی سیار به ما سر می‌زنند، اما ما کلینیک نداریم. یک کلینیک در کته قلعه افتتاح شده است، اما خیلی دور است… و روستای ما کلینیک خصوصی ندارد. حکومت قول داده است که یک کلینیک بسازد، اما هنوز این کار را نکرده است. ما دواخانه نداریم، اما یک داکتر در محل است که دوا می فروشد و وقتی به دوا نیاز داریم از او می خریم.

وضعیت در قریه محل زندگی این زن باردار ۲۵ ساله از ولسوالی برگ متال نورستان نیز تقریباً مشابه است:

ما در قریه خود کلینیک و شفاخانه نداریم. در قریه ما نل آب و سیستم فاضلاب وجود ندارد و جاده ها هم وضعیت بدی دارند. ما آب را از دریا و جویبار ها می‌آوریم… خواهرم اسهال داشت و به شفاخانه برگ متال رفت. مراقبت در آنجا خوب نبود؛ آنها دوای ساده مانند پرستامول تجویز می‌کردند و شفاخانه امکانات کافی نداشت. مردم قریه نمی‌توانند داروهای تجویز شده توسط داکتران را تهیه کنند. ما در قریه خود، هیچ دارویی نداریم؛ حتی پرستامول هم اینجا پیدا نمی‌شود. بعد از اینکه خواهرشوهرم به داکتر مراجعه کرد، مدت زیادی طول کشید تا حالش بهتر شود، چون ما به دارو دسترسی نداشتیم. من هم یک ماه پیش به شفاخانه برگ متال مراجعه کردم. من یک فیبروم تخمدان (تومور سلیم رحِم) دارم و به این خاطر دوا میگیرم. … مگر من به عملیات نیاز دارم. داکتران به من گفتند که من بعد از عملیات بهبود خواهم یافت. این را هم داکتران جلال آباد و هم در برگ متال به من گفتند. پیاده، رسیدن به برگ متال یک و نیم تا دو ساعت طول میکشد و به جلال آباد که خیلی دور است  نیاز به یک روز سفر دارد. من دو ماه قبل داکتران را در جلال آباد دیدم. در برگ متال، ما امکانات و تجهیزات برای عملیات نداریم، بنابراین من قصد دارم برای عملیات جراحی خود به جلال آباد یا کنر بروم.

به گفته‌ی یک خانم ۵۰ ساله با دوازده کودک از ولایت لغمان، در منطقه آنها تنها یک کلینیک وجود دارد و این منطقه به شدت پر نفوس است. کلینیک برای خانم ها  صرف قبل از ظهر قابل دسترس است و با پای پیاده نیم ساعت فاصله دارد.

اولتر از همه، این کلینیک دور است و زمانیکه به آنجا برسیم، باید مدت طولانی انتظار بکشیم. وقتی نوبت ما می رسد، می گویند برو فردا بیا. اگر فردا باز این اتفاق تکرار شود، واقعاً سبب مشکلات زیاد می گردد. سه تا چهار ساعت را در بر می گیرد تا داکتر ما را ببیند و این حتی برای امراض ساده و جزئی صدق می کند که برای ما مشکل بزرگیست. قبلاً خیلی خوب بود؛ هر وقت به کلینیک می‌رفتیم، داکتران ما را معاینه می کردند، اما حالا ساعات مشخصی برای خانم‌ها دارند، از ساعت ۸ تا ۱۲قبل از ظهر، و بعدازظهرها فقط برای مردان است. به همین دلیل، بسیاری از بیماران بدون معاینه کلینیک را ترک می‌کنند و باید روز دیگری مراجعه کنند. بطور کلی این دردسرساز و پرهزینه است. ما فقیر هستیم، توانایی سفر نداریم و کسی نیست که به نگرانی‌های ما گوش دهد. در همین حال، تعداد بیماران آنقدر زیاد است که اغلب حتی نمی‌توانیم وقت برای معاینه بگیریم و مجبور می‌شویم به جای آن به داکتر خصوصی مراجعه کنیم.

زن ۴۸ ساله از ولسوالی اچین ننگرهار می گوید که نزدیکترین کلینیک در منطقه از خانۀ شان بسیار دور است:

ما کلینیکی در شیدل داریم که تقریباً یک ساعت با موتراز خانه ما فاصله دارد. این تنها کلینیکی است که مردم از چندین قریه دور میتوانند به آن مراجعه کنند. کلینیک بسیار مزدحم است، مردم با موتر، موترسایکل، بایسکل، مرکب ویا هروسیله ترانسپورتی که در دسترس دارند به آنجا مراجعه می کنند. بیشتر مردم از مناطق دوردست با موترسایکل یا مرکب می آیند. اگرچه موتر وجود دارد، اما تعداد خیلی کمی از مردم توانایی استفاده از آنها را دارد. در کلینیک دوا وجود ندارد. اگر وجود داشته باشد، به آنهایی که داکتران یا مقامات کلینیک را میشناسند، داده میشود. مردم دیگر باید دوا های خود را از دواخانه های تجارتی خریداری کنند. آنهاییکه توانایی خرید ادویه را ندارند با مقدار کمی که کلینیک به آنها میدهد کنار می آیند، مگر این گزینه را همیشه ندارند. متأسفانه، اکثر مردم بدون هیچ دوا به خانه میروند بخاطریکه آنها توانایی پرداخت قیمت آنرا ندارند. این چیزی است که من به چشم خود دیده ام.

زن ۳۸ ساله از ولسوالی کیتی ولایت دایکندی می گوید که مرکز صحی محلی مسدود شده و بعد از اینکه سیلاب های اخیر خسارات شدیدی به جاده ها وارد کرد، همراه با بیشتر شبکه های مخابراتی و کانال هایی که در دوران جمهوریت ساخته شده بود، رفت و آمد به نزدیکترین کلینیک تقریباً غیرممکن شده است. او می گوید که حکومت هیچ چیزی را اصلاح نکرده است، سازمان های غیردولتی برای کمک هیچ اقدامی نکرده اند و مردم واقعاً در حال تقلا هستند.

در منطقه ما یک کلینیک بود، اما به دلیل عدم موجودیت دوا بسته شد. یک کلینیک دیگر در منطقه تمران است، ولی از محل زندگی ما خیلی دور است.  ما به آن کلینیک مراجعه می کنیم، اما با بسیار مشکلات. جاده ها قیر ریزی نشده و جاده های منتهی به منطقه تمران در اثر سیلاب های اخیر ویران شده اند. اکثر باشندگان به بایسکل سوار شده به کلینیک می روند بخاطر یکه موتر در جاده های ما سفر نمی تواند. مراکز صحی یا متخصصین کافی برای مسائل صحی زنان وجود ندارند، به این معنی که هر سال بسیاری از زنان از اختلالات در جریان ولادت میمیرند.

در کلینیک در تمران، فقط یک داکتر، دو قابله و بعضی پرستار ها وجود دارند. هیچ داکتر متخصص وجود ندارد. آنها خدمات محدودی را برای افرادی که از چندین قریه به آنجا می روند، ارائه می دهند.   کمبود متخصص و دوا، چالش اصلی مردم منطقه ما در رابطه به مسائل صحی است. اغلب اوقات، مردم مجبورند اقارب مریض خود را به مرکز ولایت یا حتی کابل ببرند. این از توان مالی اکثر مردم بالا است. وضعیت اقتصادی مردم ما بسیار بد است. آنها نمی‌توانند مریض خود را به مراکز صحی خوب ببرند و در نتیجه برخی از مردم جان خود را از دست می‌دهند.

یک زن ۲۲ ساله از ولسوالی ارگو در بدخشان که دو فرزند دارد، می گوید که یا به فیض آباد، مرکز ولایت، یا به یک کلینیک ولسوالی در ارگو می‌رود:

وقتی دخترم مریض شد، او را به یک کلینیک خصوصی در همان نزدیکی منزل بردم. من اینجا به یک کلینیک دولتی هم می‌روم. برای کم‌خونی دوا می‌گیرم و فرزندانم را واکسین می‌کنم. خانواده‌ام، از جمله مادرشوهرم، برای درد پا یا ضعف عمومی به کلینیک‌هایی ارگو یا فیض‌آباد مراجعه می کنند. در کلینیک  ارگو، برای تمام مریضان پرستامول و بروفین تجویز میکنند. اگر شما ارتباطات خوب داشته باشید و کسی را در کلینیک دولتی آنجا بشناسید، برای تان دوای بهتر فراهم می کنند. اگر نه، دوای خوب نمی دهند. کلینیک محلی  هیچ لابراتوار برای معاینه خون، یا کلیه/گرده ها یا معده ندارد، از اینرو مردم تمایل دارند که به کلینیک های شخصی در فیض آباد مراجعه کنند.

۳. چگونگی مراجعه به کلینیک. دسترسی به مراکز صحی

بخش سوم پرسشنامه درباره مشکلاتی است که مانع دسترسی زنان یا اعضای خانواده‌شان به خدمات صحی شده است. هنگام بحث در این مورد، زنان به دشواری‌های مختلفی اشاره می کنند.  برخی از زنان از پُسته های بازرسی طالبان می‌ترسند و ترجیح می‌دهند همراه با شوهرانشان سفر کنند یا اصلاً سفر نکنند. برخی مجبور به انتخاب‌های دشواری شده‌اند؛ یک زن به دلیل محدودیت‌های مالی، درباره این که یا خودش درد را تحمل کند یا بگذارد یکی از فرزندانش متحمل رنج شود، صحبت می کرد. برخی از آنها پول کافی برای سفر به نزدیک‌ترین شفاخانه‌ها را ندارند و در مناطق دیگر، جاده‌ای هم وجود ندارد.

زن ۳۲ ساله اهل جوزجان می گوید که اگرچه وضعیت امنیتی در محل نسبتاً خوب است، اما زنان نمی‌توانند آزادانه رفت و آمد کنند:

البته می‌توانیم در شب با یک محرم به شفاخانه برویم، اما همیشه این ترس وجود دارد که کدام اتفاقی رخ دهد. وقتی طالبان مسلح را در جاده می‌بینیم، دچار اضطراب می‌شویم. این احساس ناامنی مداوم باعث می‌شود که حتی در مناطق نسبتاً امن هم نتوانیم آرامش داشته باشیم یا احساس امنیت کنیم.

زمانیکه من نیاز دارم به کلینیک بروم، من با شوهرم میروم. این کار قبلاً آسان بود، مگر حالا، ما فقط زمانی میرویم که واقعاً و جدی مریض باشیم. ما باید تقریباً ۱۰ دقیقه پیاده روی کنیم تا به موتر برسیم و بعداً در جاده مزدحم به طرف شهر رانندگی کنیم. مگر اگر من راه رفته نتوانم، شوهرم مرا می برد. این تقریباً۱۵ تا ۲۰ دقیقه وقت میگیرد بخاطریکه وضعیت جاده ها چندان خوب نیست.

خانم جوان ۲۸ ساله از بغلان، ضرورت داشتن محرم و الزامات سخت‌گیرانه حجاب را از موانع اصلی دسترسی فزیکی به مراکز صحی عنوان می کند:

اگر زنی در موتر نشسته باشد و صورتش پوشیده نباشد و یا مطابق دستور طالبان حجاب نداشته باشد، در مسیر رفتن به شفاخانه، طالبان او را از موتر بیرون می کنند و مورد بازجویی قرار می دهند و موتر را پس می فرستند. این مسئله مخصوصاً برای زنانی که مشکلات تنفسی دارند یا نفس تنگی دارند خیلی دشوار است، زیرا با وجود مشکلات صحی باید باز هم صورت خود را بپوشانند. حتی اگر یک زن حجاب داشته باشد، باید تمام صورت خود را با نقاب یا چادری بپوشاند، به خصوص هنگام رفتن بدون محرم. اگر کسی نتواند به تنهایی بیرون برود یا نتواند به دلیل مشکلات صحی خود را بپوشاند، آنها اساساً مجبور هستند که در خانه بمانند.

زنان نمی توانند از طرف شب بدون محرم از خانه بیرون شوند. فرقی نمی کند که کار فوری داشته باشند یا یک حالت اضطراری باشد. اگر آن‌ها بیرون بروند، خطر شلاق خوردن توسط مقامات را دارند. این محیط سرکوبگر وظالمانه باعث شده است که بسیاری از زنان به طور کلی از خروج از خانه خودداری کنند، زیرا از عواقب دستگیری توسط امارت و انتقال به حوزه پولیس می‌ترسند. اضطراب ناشی از این محدودیت‌ها به طور قابل توجهی آزادی زنان را محدود کرده و احساس انزوا را در آن‌ها تشدید می‌کند.

یک زن بیوه ۶۷ ساله اهل بدخشان که ده فرزند دارد، به طور کلی درباره موانع مختلفی که زنان اکنون هنگام تلاش برای دسترسی به خدمات و مراقب صحی با آن مواجه هستند، صحبت می کند.

او می گوید که مهم‌ترین مسئله وضعیت وخیم اقتصادی است، اما نیاز به محرم همچنین می‌تواند به معنای به تأخیر انداختن تداوی یا عدم دریافت خدمات صحی باشد:

مسائلی مانند نداشتن محرم مانع دسترسی بسیاری از زنان به خدمات صحی می‌شود. اگر آنها نیاز به مراجعه به داکتر داشته باشند و با شوهرانشان در محل کار تماس بگیرند و شوهران شان از آنها بخواهند تا رسیدن او به خانه صبر کنند، دیگر خیلی دیر شده است. از طرف دیگر، بسیاری از افرادی که موتر ندارند، مجبورند از کراچی برای حمل و نقل اقارب مریض خود استفاده کنند. وضعیت وخیم مالی، مشکلات دریافت کمک‌ها و مراقبت طبی را بدتر می‌کند. من دوستی دارم که زردی داشت اما توانایی پرداخت هزینه‌های تداوی در شفاخانه را نداشت. پس از قرض گرفتن پول، داکتران به او اطلاع دادند که وضعیتش فراتر از توانایی آنهاست و به او توصیه کردند که به کندز برود. او به آنها گفت: “من نمی‌توانم هزینه درمان اینجا در بدخشان را بپردازم، چگونه باید هزینه سفر به کندز را تامین کنم؟”

با توجه به اینکه بسیاری از خانوارها تحت فشار اقتصادی در آستانه ورشکستگی هستند، مردم باید در مورد تداوی خود یا عزیزانشان تصامیم دشواری بگیرند. زنی ۲۸ ساله از فراه با تحصیلات ابتدایی که چهار فرزند دارد، می گوید که به دلیل مشکلات مالی نمی‌تواند به مراقبت‌های صحی دسترسی داشته باشد. او با یک انتخاب غیرممکن روبرو است – یا خودش درد را تحمل کند یا اجازه دهد یکی از فرزندانش رنج بکشد:

شش ماه است که از درد شدید کلیه/گرده رنج می‌برم، اما فقط یک بار به کلینیک مراجعه کرده‌ام. بیشتر به این دلیل مراجعه نکرده‌ام که پول کافی برای تأمین هزینه‌های خودم و فرزندانم ندارم. پسر هشت ساله‌ ام عفونت روده دارد و ما باید هر ده روز او را پیش داکتر ببریم. پولی که به دست می‌آوریم صرف تداوی او می‌شود. من او را به یک کلینیک خصوصی می‌برم زیرا کلینیک دولتی فقط تابلیت های ساده ای را برای هر بیماری که ممکن است داشته باشید، می‌دهد. در منطقه ما، یک کلینیک خصوصی وجود دارد که یک قابله و یک داکتر دارد. داکتر به من توصیه کرده که دواهای تجویز شده برای مشکل کلیه‌ام را تهیه کنم، اما من باید ۱۰۰۰ افغانی برای دواهای پسرم بپردازم. بنابراین نمی‌توانم هزینه درمان خودم را بپردازم. داکتر گفته است که باید پسرم را به شفاخانه در کابل یا ایران یا پاکستان ببرم، اما ما توانایی و هزینه سفر را نداریم.

زن نورستانی در مورد هزینه های تداوی در جلال آباد، نزدیکترین شهر بزرگ و مرکز درمانی منطقوی صحبت می کند:

من با هیچ مشکلی روبرو نشدم که مانع دسترسی من به مراقبت های صحی شود، اما مردم قریه من به دلیل فاصله شفاخانه با مشکلات متعددی روبرو هستند و مشکلات مالی دارند، موتر ندارند. هیچ یک از ما نمیتوانیم به علت فاصله و کمبود وسایل ترانسپورتی مراقبت های صحی به موقع را که نیاز داریم بدست بیاوریم. بعضی اوقات، ما موفق میشویم که زود درمان شویم، مگر بعضی اوقات دیگر، نمیتوانیم. زمانیکه نمیتوانیم به خدمات  صحی دسترسی داشته باشیم، از درمان های خانگی استفاده میکنیم – بعضی اوقات تکلیف ما، با این درمان ها بهتر میشود و بعضی اوقات نه. اگر ما بهبود نیابیم، بعداً باید پول قرض بگیریم تا به یک شفاخانه یا کلینیک در جلال آباد برویم. مصارف تداوی در جلال‌آباد از ۱۳ هزار تا ۲۰ هزار افغانی می‌رسد. کرایه تکسی یا دیگر هزینه های ترانسپورتی بین ۵۰۰۰ تا۶۰۰۰ افغانی است و مردم همچنان تا زمانیکه در جلال آباد هستند در هوتل ها میمانند.

او می گوید که حتی رسیدن به نزدیکترین شفاخانه در برگ متال هم چالش برانگیز است:

بعضی اوقات، من به شفاخانه پیاده میروم و بعضی اوقات با موتر میروم، مگر بسیاری از مردم پیاده میروند بخاطریکه آنها فقیر هستند. برای رفت و برگشت باید یک هزار افغانی کرایه تکسی بپردازیم. با موتر، این یک سفر ۳۰ دقیقه یی است.

او همچنین درباره سنت ها و رسم و رواجی که مانع از مراجعه زنان به داکتران مرد می‌شود، اشاره می کند:

زنان نمیتوانند بدون مرد به شفاخانه بروند بخاطریکه خیلی دور است. در حقیقت، برای زنان توصیه نمیشود که بدون محرم به شفاخانه بروند. در ساحه ما، زنان به داکتران مرد مراجعه نمیکنند، زیرا باز مردم در مورد آنها حرف می زنند و میگویند که به داکتر مرد مراجعه کرده اند. در ولسوالی ما رسم نیست که زنان توسط داکتر مرد معاینه شوند.

مشکلات در دسترسی به یک مرکز صحی گاهی می تواند پیامدهای مرگباری داشته باشد، چنانچه این زن اهل اچین در ننگرهار بازگو می کند:

یکی از همسایه های ما حامله بود و چند روز قبل، وقت زایمان او رسیده بود. شب بود و هیچکس در خانه با او نبود. من به شوهرم گفتم که من باید با او به کلینیک بروم. بنابراین، ما او را به شفاخانه ولسوالی غنی خیل بردیم بخاطریکه او نیاز عاجل به مراقبت های طبی داشت. درمسیر راه به شفاخانه غنی خیل، موتر خیلی سریع می‌رفت، جاده خراب بود و وضعیت او خراب شد. او در واقع در مسیر راه زایمان کرد. او خونریزی داشت و من نمی‌توانستم به او کمک کنم چون قبلاً هرگز در چنین موقعیت و شرایطی قرار نگرفته بودم. وقتی به شفاخانه رسیدیم، از نصف شب گذشته بود. داکتران رسیدند و تمام تلاش خود را برای نجات او انجام دادند، اما بیهوده بود. او فوت کرد. این واقعاً برای من دردناک بود. شفاخانه همچنان خیلی مجهز نیست، مگر از کلینیک در ساحه ما بهتر است. ما همیشه به آن شفاخانه میرویم. اما چون مردم ما فقیر هستند، نمی‌توانند مریضان خود را به آن شفاخانه ببرند. آنها توانایی خرید دوا را هم ندارند.

به همین ترتیب، زنی از دایکندی دربارۀ مشکلاتی که در غیاب شوهرش در تلاش به رسیدگی برای وضعیت اضطراری صحی پدر شوهرش مواجه شده است، چنین می گوید:

تابستان گذشته، در منطقه ما سیل شدید آمد و جاده های قریه ما را تخریب کرد. در آن زمان، پدر شوهر من به شدت مریض شد؛ شوهر من در خانه نبود تا او را به کلینیک ببرد. من تلاش کردم تا به او کمک کنم، مگر موفق نشدم. از همسایه های خود کمک خواستم. یکی از آنها به دواخانه رفت و دوایی را که قبلاً داکتر تجویز کرده بود، آورد. متأسفانه، به عوض بهبود وضعیت،  تاثیر نامطلوب بر او گذاشت. پدر شوهر من از نفس تنگی رنج میبرد و دوایی که او معمولاً به آن اتکاء میکرد تمام شده بود و زمانیکه ما از دواخانه همان دوا را گرفتیم و به او دادیم، تاثیر منفی داشت. بالاخره، من برای او به درمان های خانگی متوسل شدم که صحت او را اندکی بهبود بخشید. وقتی شوهرم به خانه رسید، از او خواستم که پدرش را نزد داکتر ببرد و او را نزد داکتردر نیلی، مرکز دایکندی برد.

۴. با پرداخت پول، درست تداوی می شوم؟  کیفیت خدمات صحی

در بخش چهارم پرسشنامه، ازمصاحبه شوندگان درباره کیفیت خدمات صحی در محل شان سؤال شده است. بسیاری از مصاحبه‌شوندگان به کمبود داکتر، به‌ویژه داکتر متخصص، اشاره می کنند و همچنین از بی‌احترامی داکتران نسبت به خودشان صحبت می کنند. برخی نیز می گویند که کلینیک‌ها فاقد امکانات مناسب هستند و تأمین امکانات طبی کافی نیست. یک مصاحبه شونده اشاره می کند که در واقع دریافت تداوی رایگان در شفاخانه های دولتی به طور فزاینده ای نادر شده است زیرا بیماران بیشتر و بیشتری که تلاش می کنند در شفاخانه های دولتی تداوی شوند، به کلینیک های خصوصی معرفی می شوند.

زن ۳۲ ساله از جوزجان از کمبود داکتر در جامعه‌ خود، مخصوصاً اگر یکی از معدود داکتران مریض شود، صحبت می کند:

این امر زمان انتظار را افزایش می‌دهد و احتمالاً باعث می‌شود برخی افراد آنجا را ترک کنند و به فکر بازگشت به روز دیگر باشند. داکتران نیز ممکن است خسته شوند که می‌تواند بر کیفیت خدمات صحی که ارائه می‌دهند، تأثیر بگذارد. پرستارانی وجود دارند، اما آنها آموزش طبی ندیده اند.

اگرچه متخصصان مراقبت‌های صحی ممکن است به بیماران رسیدگی کنند، اما کیفیت خدمات آنها اغلب کمتر از آن چیزی است که بیماران شایسته آن هستند. داکتران ممکن است بی حوصله و عصبی شوند، زیرا کلینیک ها بسیار مزدحم و داکتران بسیار مصروف هستند، که این مسئله منجر به رفتار نامناسب و بی احترامی در مقابل بیماران می شود. بعضی از کارمندان کلینیک یا شفاخانه ناراحتی خود را ابراز می کنند و به بیماران می گویند، “خیلی زیاد سوال می کنی. تعداد بیماران خیلی زیاد است. باید منتظر باشی” یا می گوید، “برو بنشین و دیگر بخاطر سوال کردن نیا.” این عدم توجه و همدردی می‌تواند برای افرادی که به کمک نیاز دارند دلسردکننده باشد، زیرا در یک موقعیت بحرانی احساس می‌کنند که نادیده گرفته شده و کسی برای آنها ارزش قائل نیست.

خانم جوان ۲۲ ساله از ولسوالی ارگوی ولایت بدخشان همچنان از برخورد بد و نامناسب داکتران می گوید:

 داکتران در کلینیک ها و شفاخانه های دولتی و در کلینیک های خصوصی با مریضان خود رفتار خوبی ندارند. مثلاً وقتی به کلینیک خصوصی در فیض‌آباد می‌رویم، مانند داکتران دولتی رفتار می کنند. وقتی مشکلات خود را با آنها در میان می‌گذاریم، می‌گویند: چرا این مشکلات را دارید؟ آنها رفتار خوبی ندارند. به حرف ما گوش نمی‌دهند. اگر یکی از مشکلات یا مریضی ما  مطرح شد، نمی‌توانیم در مورد مشکلات دیگر صحبت کنیم. وقتی باردار بودم، خونریزی داشتم. اما وقتی این موضوع را با آنها در میان گذاشتم، به من نگفتند که آیا این طبیعی است یا خیر. آنها مرا به لابراتوار فرستادند و دوا تجویز کردند. من مجبور شدم برای آن مشکل به کابل بروم و در کابل، داکتران واقعاً خوب رفتار کردند.

زن ۲۸ ساله از بغلان درباره کمبود دارو، امکانات ناکافی و تشخیص اشتباه بیماری‌اش در مرکز صحی ولسوالی صحبت می کند:

شفاخانه دولتی پلخمری به ندرت دارو می‌دهد. این شفاخانه از نظر تعداد پرسونل ضعیف است و برای ارائه مراقبت‌های کافی هیچ داکتر یا متخصص مراقبت‌های صحی آموزش‌دیده ‌ای در دسترس نیست.  این مرکز خیلی کمبود دارد؛ من دیده‌ام که زنان زایمان خود را در خارج از اتاق زایمان انجام داده‌اند. علاوه بر این، وقتی به جراحی نیاز است، داکتران اغلب به موقع در دسترس نیستند و این وضعیت بحرانی را برای بیمارانی که به مراقبت‌های فوری طبی  نیاز دارند، دشوارتر می‌کند.

چند روز پیش، کسی را که مشکل معده داشت پیش داکتر بردم، اما دواهایی برایش تجویز شد که برای شرایطش مناسب نبود و او دچار حساسیت شد، که باعث شد او را برای تداوی بیشتر به یک کلینیک خصوصی ببرم. اکثر اوقات، داکتران مریضی بیماران را به درستی تشخیص نمی‌دهند و یا تاریخچه مریضی آنها، به شمول حساسیت یا عکس‌العمل‌های احتمالی به برخی از ادویه‌ها را ارزیابی نمی‌کنند. این کوتاهی می‌تواند برای زندگی بیماران خطرناک باشد و به نیاز حیاتی برای آموزش و پروتوکول‌های بهتر در مراکز صحی برای تضمین صحت و سلامتی مریضان اشاره می‌کند. بدون ارزیابی‌های دقیق، مریضان با خطر  تداوی نادرست مواجه هستند و این می‌تواند به عوارض صحی جدی منجر شود.

خانمی از لغمان با دوازده طفل نیز از وضعیت بد مراکز صحی در منطقه خود شکایت می کند:

این کلینیک فاقد امکانات مناسب است و بیماران درست تداوی نمی شوند. به طور کلی، شفاخانه‌های دولتی خدمات کافی برای زنان ارائه نمی‌دهند و به آنها توجه نمی کنند. من از نزدیک شاهد کمبود تجهیزات طبی بوده‌ ام. در جریان ولادت، اگر کسی را دارید که داکتر اتاق زایمان را بیاورد، ممکن است بتوانید همانجا ولادت کنید. در غیر این،  منتظر داکتر بمانید، ممکن است مجبور شوید در اتاق انتظار یا در راهرو زایمان کنید. فقط یک زن می‌تواند در یک زمان در اتاق ولادت زایمان کند.

کارمندان مسلکی یا متخصص وجود ندارند و شفاخانه فاقد وسایل لازم است. مثلاً وقتی یک آزمایش طبی لازم باشد، شفاخانه مواد لازم را در اختیار ندارد. به همین ترتیب، زمانیکه نیاز به گرفتن یک اکس ری باشد، هیچ مواد وجود ندارد، یا شخص مسؤل موجود نیست. در ولایت ما خدمات شفاخانه ها اصلا قناعت بخش نیست.

این زن از ولایت پکتیا می گوید که زنان رنج قابل ملاحظه ای را به دلیل فقر، عدم دسترسی به مراکز صحی و نبود مواد بهداشتی کافی در دوران قاعدگی، متحمل می شوند. درادامه به تشریح آنچه که به نظر او روابط ناسالم بین داکتران شفاخانه های دولتی و دواخانه ها و لابراتوار های خصوصی است، می پردازد:

وقتی زنان به کلینیک محلی مراجعه می‌کنند، نه دوایی برای قاعدگی در دسترس است و نه داکتری برای ارائه خدمات درمانی. برخی از خانواده‌ها توانایی مالی ندارند تا زنان شان را به داکتر ببرند. زنان به علت عدم موجودیت نوار/پد بهداشتی در جریان دوره های قاعدگی شان ناراحتی قابل توجهی را تجربه میکنند. علاوه بر این، بخش بزرگی از جمعیت بی‌سواد هستند و نمی‌دانند چگونه با این مسائل برخورد کنند. مرکز ولسوالی نیز از ما بسیار دور است و همین امر دسترسی به خدمات صحی را دشوار می‌کند. متأسفانه، به دلیل مشکلات اقتصادی، با تکالیف متعدد صحی، به ویژه عفونت ها روبرو شده ایم و بسیاری از زنان بدون اینکه حرف شان شنیده شود، از این مشکلات رنج می برند.

بلی، زمانیکه ما به شفاخانه می رویم، مورد توجه قرار می گیریم. مگر، طوریکه قبلاً گفتم، هیچ داکتر مسلکی زن موجود نیست؛ در عوض، قابله ها یا پرستاران وجود دارند که جایگزین داکتران می شوند و آنها نمی توانند ادویه مناسب را تجویز کنند. زمانیکه مرض شما بشکل دقیق تشخیص نشود، دوا همچنان بی اثر است. شفاخانه فاقد تجهیزات و امکانات لازم است و حتی زمانیکه موجود باشد، آنها خدمات را به همه ارائه نمیکنند. برای یک معاینه ساده لابراتواری، شما را به بازار میفرستند. گاهی اوقات، آنها معاینات لابراتواری را انجام میدهند، مگر بیشتر آنها در بازار انجام میشوند.

بسیاری از این داکتران با لابراتوار ها ارتباط دارند. وقتی معاینه لابراتواری تجویز می کنند، می گویند: به فلان لابراتوار بروید – خوب تشخیص می دهد. زمانیکه من می پرسم که چرا اینجا در شفاخانه لابراتوار نیست، میگویند غیر فعال است، یا برق نداریم. هزار بهانه درست می کنند. مگر اساساً، آنها با لابراتوارها در رابطه هستند و شما را عمداً آنجا میفرستند.

برای این زن جوان ۳۰ ساله از قندهار که سه طفل دارد، نبود دوای رایگان مسئله اصلی است:

هیچ دوایی وجود ندارد و به مریض دوا نمی‌دهند.  به اطفال و مادران باید در صورت لزوم غذا بدهند. همچنین باید بسته‌های مربوط به حفظ الصحه را به هر مادر بدهند تا خود و فرزندانشان پاک بمانند. با این حال، داکتران کلینیک با بیماران خوب رفتار می‌کنند. ما حرف‌های آنها را می‌فهمیم و آنها ما را درک می‌کنند زیرا همه آنها پشتو صحبت می‌کنند. آنها به ما احترام می‌گذارند – اما دوا ندارند که به ما بدهند.

زن ۶۷ ساله از فیض آباد بدخشان درباره اینکه این روزها دریافت خدمات صحی رایگان چقدر نادر شده است، صحبت می کند، چرا که تعداد فزاینده‌ای از مریضان که به دنبال خدمات صحی درشفاخانه ‌های دولتی هستند، به سادگی به کلینیک‌های خصوصی ارجاع داده می‌شوند. او مثالی از اتفاقی که برای یک مریض مرد از آشناهای دوستش، پیش آمده است صحبت می کند، در حالیکه وضعیت زنان هم مشابه همان است.

اغلب، وقتی بیماران معاینه می‌شوند، برای مراقبت‌های بیشتر به داکتران خصوصی ارجاع داده می‌شوند، با این بهانه که شفاخانه فاقد امکانات خاصی مانند تجهیزات تصویربرداری یا دواهای خاص است. این رویه، سوءظن‌هایی را در مورد ارتباطات احتمالی بین ارائه‌دهندگان خدمات درمانی دولتی و خصوصی ایجاد می‌کند و نشان می‌دهد که ممکن است یک سیستم پنهانی وجود داشته باشد که به نفع افراد در بخش خصوصی و به ضرر بیمارانی است که به خدمات عمومی متکی هستند.

یکی از دوستانم ماجرای مردی را برایم تعریف کرد که دستش شکسته، ابتدا به یک شفاخانه دولتی رفته و داکترجراحاتش را معاینه کرده بود. داکتر به او اطمینان داده که جای نگرانی نیست و محل شکستگی را گچ گرفته بود. با این حال، اما با شدت گرفتن درد مریض با دوست من مشورت کرد و دوستم توصیه کرد که به داکتر خصوصی مراجعه کند، زیرا معتقد بود که مراقبت‌های لازم در مراکز صحی دولتی وجود ندارد. زمانیکه مریض به کلینیک خصوصی مراجعه می کند، در کمال تعجب می بیند که همان داکتر شفاخانه دولتی  هم در کلینیک خصوصی کار می کند. داکتر برای او توضیح می دهد که روزانه در شفاخانه دولتی و از طرف عصر در کلینیک خصوصی کار می کند. داکتر پس از معاینه مریض و توصیه و انجام اسکن، تشخیص می دهد که شانه مریض شکسته است. داکتر گچ را بر می دارد و به مریض می گوید که برای قرار دادن میله های فلزی در شانه اش عمل جراحی لازم است و او باید برای معاینات هفتگی برگردد.

شنیدن اینکه همان داکتر چنین ارزیابی های متضاد را ارائه میکند تکان دهنده است، مگر او توضیح داده که شفاخانه دولتی فاقد امکانات لازم برای رسیدگی درست به آسیب است که میتواند در کلینیک خصوصی مدیریت گردد.

۵. چه کسی در دوران بارداری به من کمک کرد؟ مسائل مربوط به سلامت مادر

بخش پنجم پرسشنامه ما در مورد موضوعات مرتبط به صحت طفل ومادر پرسیده است. همانطور که در جدول ۲ در زیر دیده می شود، از ۲۲ زن مورد مطالعه ما، صرف دو تن آنها فرزند ندارند و یکی از آنها در زمان مصاحبه حامله بوده است. بقیه بین ۲ تا ۱۲ فرزند دارند. بیشتر آنها همه یا تعدادی از فرزندان خود را در کلینیک یا شفاخانه به دنیا آورده اند. سه نفر از آنها همه فرزندان خود را در خانه به دنیا آورده اند. تجربیات آنها در زمینه مراقبت‌های قبل از ولادت و زایمان بسیار متفاوت است و زنان مسن‌تر به مراقبت‌های قبل از ولادت و زایمان‌هایی که در گذشته در دسترس بودند یا نبودند، اشاره می کنند.

به جز یک نفر، همه مصاحبه شوندگان ما که فرزند داشتند، آنها را واکسین کرده اند. اکثر آنها اشاره می کنند که تحصیلاتشان، حتی اگر فقط در سطح ابتدایی بوده، به آنها کمک کرده است تا مسئله واکسین فرزندانشان را پیگیری کنند.

این زن بیوه ۶۷ ساله از فیض آباد بدخشان که ۱۰ فرزند دارد، در مورد زمان بارداری خود می گوید و آنرا با دوره های بارداری دخترانش مقایسه می کند:

همه فرزندان من در خانه به کمک دایه به دنیا آمده اند. اما بعضی از نواسه های من در شفاخانه تولد شده اند و یکی هم اخیراً به کمک قابلۀ شفاخانه در خانه به دنیا آمده است. در زمان ما وقتی حامله می بودیم این معمول نبود که به داکتر مراجعه کنیم، اما دخترانم همیشه در هنگام بارداری به داکتر مراجعه کرده اند. معمولاً، آنها در طول ماه پنجم معاینات لازم را انجام می‌دهند تا از سلامت طفل اطمینان حاصل کنند. اگر جنین در حال حرکت باشد، داکتران می‌گویند می‌توان در ماه هشتم یا نهم قرار ملاقات گذاشت، اما اگر اینطور نباشد، باید در ماه ششم دوباره مراجعه کنید. بسیاری از دختران من نزدیک به ماه نهم مراجعه کردند. همچنین اگر نگرانی یا مشکلاتی مانند کم‌خونی وجود داشته باشد، در دوران بارداری به داکتر مراجعه می‌کنند.

دختران من زایمان طبیعی و بدون اختلال داشته اند، اما یکی از آنها مجبور به عمل جراحی شد و در شفاخانه ولادت کرد. اگر احساس ضعف یا هرگونه مشکلی داشته باشند، برای تعداد پایین سلول‌های خون به آنها دوا داده می‌شود. فرزندانشان، یعنی نواسه های من همگی واکسین شده‌اند از آنجایی که دختران من تحصیل کرده هستند، در اولویت قرار دادن واکسیناسیون فرزندان خود و اطمینان از اینکه آنها را برای واکسیناسیون‌های لازم به کلینیک می‌برند، اهمیت می‌دهند. واکسیناسیون در حال حاضر به سطح تحصیلات، آگاهی و ذهن باز و آزاد انیشی مادر بستگی دارد.

جدول ۲: مصاحبه‌شوندگان بر اساس سن، تعداد فرزندان، محل تولد و وضعیت واکسیناسیون

با این حال، هنجارهای اجتماعی یا فقر اغلب مانعی برای رسیدن زنان به مراکز صحی برای زایمان هستند. این خانم ۴۸ ساله از ننگرهار از شش دوره حاملگی‌اش که سه مورد آن با کمک در خانه ولادت شده و سه مورد آن درشفاخانه می گوید:

من شش فرزند دارم – دو دختر و چهار پسر. سه فرزندم در خانه به دنیا آمده اند، چون در آن زمان، از مراجعه به داکتر در دوران بارداری خجالت می‌کشیدیم. دو فرزند کوچکترم در یک کلینیک محلی و فرزند آخرم در شفاخانه در ولسوالی غنی‌خیل به دنیا آمده اند.

وقتی فرزند اولم در خانه به دنیا آمد، مادرشوهرم هنوز زنده بود تا به من کمک کند. یکی از همسایه‌های مُسن ما که دایه است، در زایمان فرزند دومم کمک کرد. او زن باتجربه‌ای است و در تمام زایمان‌های خانگی اینجا حضور دارد. این روزها، بسیاری از مردم توانایی مالی رفتن به کلینیک را ندارند، بنابراین زنان با کمک زنان دیگر وقابله ها، نوزادان خود را در خانه به دنیا می‌آورند. اما قابله ها نمی‌توانند به همه کمک کنند. آنها در طول روز در کلینیک هستند و کسانی که آنها را می‌شناسند و به آنها اعتماد دارند، از آنها می‌خواهند که اگر نوزادی شب به دنیا آمد، به خانه‌شان بیایند.

مصاحبه‌شونده می گوید که نتوانسته پسر بزرگش را واکسین کند، اما بقیه فرزندانش همه واکسین شده اند ، چیزی که به گفته او در منطقه‌اش یک روال عمومی است:

به استثنای پسر بزرگم که در دوران جنگ به دنیا آمده، همه فرزندانم واکسین شده اند. در زمانیکه پسر بزرگم به دنیا آمد، در ساحه ما واکسین قابل دسترس نبود، به همین دلیل واکسین نشد. اطفال می‌توانند در کلینیک واکسین شوند و اگر کودکی در خانه متولد شود، چند روز بعد برای تزریق واکسین به کلینیک برده می‌شود. اکثر مردم طرفدار واکسیناسیون هستند از واکسین شدن فرزندان شان اطمینان حاصل می کنند.

با این حال، همه والدین و خانواده شوهر روشنفکر و حامی ندارند. این زن ۲۸ ساله و مادر چهار فرزند از ولایت فراه که در ۱۵ سالگی ازدواج کرده، می گوید که در دوران بارداری و زایمان اعضای خانواده به حد کافی به او کمک نکرده اند:

همه فرزندانم در خانه به دنیا آمده اند. در وقت تولد آنها موتر نداشتیم و سه تن شان شب به دنیا آمدند، بنابراین قبل از اینکه بتوانیم به کلینیک برسیم، پا به دنیا گذاشتند. ما پرستار نداشتیم و من با داکتر یا کارمند صحی صحبت نکرده ام. در بارداری قبلی‌ام، حالم خوب نبود، بنابراین شوهرم مرا به کلینیک برد. در تمام طول آن بارداری، بدنم درد می‌کرد. من درد کمر داشتم که از ماه هفتم شروع شد و تا زمان ولادتم ادامه داشت. به سختی می‌توانستم بخوابم چون همیشه درد داشتم. هر بار که این موضوع را با مادرشوهر یا خواهرشوهرم در میان می‌گذاشتم، به من می‌گفتند که همه این نوع درد را دارند و اگر درد نداشته باشی، نمی‌توانی ولادت کنی.

مادرم دور از من زندگی می‌کند و من کسی را نداشتم و ندارم که در مورد درد با او صحبت کنم. وقتی سعی کردم با شوهرم در مورد آن صحبت کنم، او نمی‌خواست چیزی بشنود؛ به من می‌گفت که در عوض با مادرش صحبت کنم.

برخی از مصاحبه شوندگان می گویند که در صورت امکان کلینیک یا شفاخانه را برای ولادت انتخاب می کنند. این مسئله در مورد زنی از نورستان که برای اولین بار حامله شده است صدق می کند. او می گوید که به توصیه داکتر تصمیم دارد اولین طفل خود را در شفاخانه دولتی در جلال آباد به دنیا بیاورد:

من در مورد مشکلات صحی خود با داکتران مشورت کرده‌ام. دو بار به شفاخانه جلال آباد و شفاخانه برگ متال مراجعه کردم. داکتران جلال آباد توصیه کردند که فرزندم را در شفاخانه جلال آباد به دنیا بیاورم زیرا شفاخانه برگ متال اتاق عملیات ندارد.

در غیر این صورت، زنان به کمک سایر زنان جامعه مانند دایه ها متکی هستند. این تجربه‌ی زن ۳۸ ساله‌ از دایکندی است:

من چهار فرزند دارم – دو دختر و دو پسر. فرزند اولم در خانه به دنیا آمده چون در آن زمان اینجا کلینیکی وجود نداشت، اما فرزندان دیگرم در کلینیک به دنیا آمده اند. معمولاً یک دایه در زایمان‌های خانگی کمک می‌کند. در هر منطقه‌ای زنان مسن‌تری هستند که تجربه دارند و کمک می‌کنند. آنها به کلینیک ارتباطی ندارند. وقتی به کلینیک می‌روید، پرستار و قابله به شما کمک می‌کنند، اما به خانه نمی‌آیند.

درجریان آخرین بارداری‌ام، هر ماه به داکتر و قابله مراجعه می‌کردم. از آنجایی که داکتر در کلینیکی در همین نزدیکی ها کار میکرد، مرتباً به او مراجعه می‌کردم. اما وقتی باردار اولین فرزندم بودم، به هیچ داکتر یا قابله مراجعه نکردم، زیرا در آن زمان کلینیکی در منطقه ما وجود نداشت.

زن ۳۹ ساله از رستاق ولایت تخار تعریف می کند که چگونه اولین فرزند خود را در شفاخانه، اما پنج فرزند دیگر را در یک کلینیک محلی در رستاق به دنیا آورده است:

دخترم در شفاخانه به دنیا آمد. داکتران عمل سزارین (جراحی ولادی) توصیه کردند. اما مادرم خیلی نگران بود، چون یکی از خواهرانم در جریان عمل جراحی مشابهی فوت کرد. بنابراین، مادرم مرا از این عملیات برحذر داشت. سرانجام زایمان طبیعی داشتم، اما برای ترمیم پارگی ها زیاد بخیه لازم شد.

به همین ترتیب، زن ۵۰ ساله از لغمان، ۱۱ تا از ۱۲ فرزندش را یا در شفاخانه یا در کلینیک به دنیا آورده است. او می گوید که در تمام دوران بارداری خود خدمات و مراقبت‌های دوران بارداری را دریافت کرده است:

من مادر دوازده فرزند هستم – چهار دختر و هشت پسر. کوچکترین فرزندم سه ساله است. همه فرزندانم، به جز پسر بزرگم، در کلینیک به دنیا آمده اند.  پسر بزرگم در خانه به دنیا آمد زیرا ما دسترسی به کلینیک یا داکتر نداشتیم. بعد از آن، برای مدتی به شهر جلال‌آباد کوچ کردیم، جایی که فرزندان دیگرم در شفاخانه به دنیا آمدند. سپس به روستای خود برگشتیم و بقیه فرزندانم در کلینیک به دنیا آمدند. من در دوران بارداری و همچنین برای زایمان ‌هایم به یک قابله مراجعه می‌کردم. من همیشه برای زایمان به کلینیک می‌رفتم چون مشکل کم‌خونی داشتم… هر ماه یا هر دو ماه قبل از زایمان به داکتر مراجعه می‌کردم و در طول زایمان‌ها هیچ مشکلی نداشتم؛ همه فرزندانم به طور طبیعی به دنیا آمده اند.

یک زن ۴۰ ساله با پنج فرزند از ولسوالی کجکی هلمند نیز برخی از فرزندان خود را در خانه و بقیه را در شفاخانه به دنیا آورده است، اما می گوید که در آخرین بارداری‌اش از دسترسی به این مرکز محروم شده و مجبور شده در خانه زایمان کند:

دو تا از فرزندانم در شفاخانه، اما سه تای دیگر در خانه به دنیا آمده اند. برای ولادت کوچکترین فرزندم به کلینیک رفتم، اما وقتی به آنجا رسیدم، اجازه ندادند وارد شوم. گفتند قابله ندارند. به خانه برگشتم و اینجا ولادت کردم. این بار خیلی سخت بود؛ با مرگ فاصله ای نه داشتم، اما خداوند مدد رساند و یک زن باتجربه که به کلینیک ارتباطی نداشت، به من کمک کرد. او جان من و فرزندم را نجات داد.

او هیچ‌ فرزندش را واکسین نکرده است: “هیچ‌کدام از فرزندانم واکسین های معمولی خود را دریافت نکرده اند، چون به این باور بودیم که ممکن است به آنها آسیب برساند. بعضی‌ها می‌گویند واکسین‌ها مفید نیستند و حتی می‌گویند که ممکن است باعث عقامت شود.”

برخی از مصاحبه شوندگان کیفیت خدماتی را که یک زن در یک مرکز صحی یا شفاخانه دریافت می کند به تحصیلات خود نسبت می دهند. مثلاً زن ۳۷ ساله از ولایت سرپل تجربه مثبت خود را چنین شرح می دهد:

بله، من مادر دو فرزند هستم؛  که یکی سه ساله و دیگری دو ساله می باشد. هر دو با کمک قابله ها و با ولادت طبیعی در شفاخانه به دنیا آمده اند. وقتی چهار ماهه باردار بودم، به شفاخانه رفتم و در آنجا یک راهنمای ولادت [که به زنان باردار داده می‌شود و حاوی اطلاعاتی در مورد بارداری و راهنمایی در مورد اینکه چی زمانی درخواست کمک کنند] دریافت کردم. برخی از زنان فقط حدود ماه هشتم بارداری به شفاخانه می‌روند. بعضی از زنان بی‌سواد هستند. آنها یک راهنمای زایمان دریافت می‌کنند اما نمی‌توانند آن را بخوانند و کسانی که می‌توانند بخوانند ممکن است به دلیل مشکلات مالی یا عدم تعهد از توصیه‌های آن پیروی نکنند. بنابراین، ممکن است به جای آن روش‌های سنتی را انتخاب کنند. فرزندان من واکسین شده‌اند، زیرا من خودم آنها را به کلینیک برده و پیگیر مسئله بوده و از واکسین شدن شان اطمینان حاصل کرده ام.

برخی از مصاحبه شوندگان، مانند این زن ۲۸ ساله از ولایت بغلان، می گویند که مطابق تجربه آنها، سطح خدمات و مراقبتی که در شفاخانه دریافت می کنند وابسته به ارتباطات و شناخت آنها در مرکز صحی است – یعنی هر قدر ارتباطات و شناخت با اعضای کلینیک بیشتر باشد، به همان اندازه به شما رسیدگی می شود:

من یک دختر سه ماهه دارم. او در شفاخانه ای به دنیا آمد که قابله ها در زایمان به او کمک کردند. اگر کسی را در شفاخانه و کلینیک بشناسید، به شما خوب رسیدگی می کنند. در غیر این صورت، به خوبی مراقبت نخواهید شد.

او همچنین کمبود منابع و داکتران کدری و آموزش‌دیده را یکی دیگر از عوامل پیچیده در مراقبت از مادر و کودک، به ویژه در مورد واکسیناسیون، می داند:

مراکز مناسب یا تجهیزات اسکن کافی برای نظارت بر بارداری وجود ندارد. زنان معمولاً به قابله ها مراجعه می‌کنند، اما بسیاری از آنها تخصص  یا منابع لازم برای ارائه ارزیابی‌های دقیق را ندارند. در بسیاری از موارد، آنها حتی نمی‌توانند به شما بگویند که چه مدت از بارداری‌تان گذشته است و در چه مرحله ای از بارداری قرار دارید. شنیدم قابله ها به زنی گفته بودند که سه ماه مانده تا طفل شما به دنیا بیاید، اما نوزاد همان روز به دنیا آمده بود.

من دخترم را واکسین کرده ام. نوزادان باید بین۳۰ روزگی تا ۱۸ ماهگی واکسین شوند. اما مشکل بزرگی در پیگیری برنامه‌های واکسیناسیون از سوی پرستاران یا داکتران وجود دارد. برای والدین تحصیل‌کرده، پیگیری این برنامه های مهم آسان‌تر است، اما برای کسانی که اطلاعات و سواد کمتری دارند، می‌تواند یک چالش واقعی باشد. بسیاری از والدین برنامه واکسیناسیون فرزندانشان را فراموش می‌کنند، آنها را جدی نمی‌گیرند، یا مادران به دلیل محدودیت‌های فعلی برای خروج از خانه مشکل دارند. کودکان به دلیل عدم واکسیناسیون ناشی از این عدم پشتیبانی و پیگیری، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به بیماری‌های قابل پیشگیری هستند. صرف نظر از سطح تحصیلات والدین یا دسترسی آنها به مراقبت‌های صحی، ما به یک سیستم پیگیری بهتر نیاز داریم تا اطمینان حاصل شود که همه کودکان واکسین های خود را به موقع دریافت می‌کنند.

نتیجه‌گیری

برای زنانی که در مناطق روستایی افغانستان زندگی می‌کنند، دسترسی به مراقبت‌های صحی هرگز آسان و حتمی نبوده است. در طول امارت اول، که پس از دو دهه جنگ داخلی قایم شد، انتظارات زنان از خدمات درمانی ، حتی در شهرهایی که زمانی متخصصان آموزش‌دیده صحی و امکانات بهتری داشت، احتمالاً پایین بود. با این حال، ۲۰ سال گذشته تا حدودی پایدار بوده است و بودجه توسعه به همراه آموزش عمومی در مورد مسائل مربوط به بخش صحت سرازیر شده است. همانطور که تحقیقات شبکه تحلیلگران افغانستان نشان می‌دهد، مراقبت‌ها و خدمات صحی بهتر حتی به ولسوالی‌های تحت کنترول شورشیان نیز گسترش یافته بود. این امر نسل جدیدی از زنان افغان را با انتظارات تعریف‌شده‌تر و بالاتر از مراقبت‌های صحی نسبت به گذشته ایجاد کرده است.

با این حال، طوریکه مصاحبه شوندگان ما اشاره می کنند، خدمات صحی با کیفیت عمدتاً در مناطق آنها قابل دسترس نمی باشد. زنان با مشکلات زیادی در دسترسی به خدمات صحی مواجه هستند:  محدودیت ها در گشت و گذار که از طرف دولت یا بخاطر سنت ها بر آنها تحمیل می شود، کمبود داکتران متخصص و داکتران زن و در اکثر موارد نبود داکتر و کارمند صحی در کل، عدم موجودیت خدمات عمومی  و رایگان صحی، امکانات طبی ناکافی و یا بی کیفیت، و جاده های نامناسب و حمل و نقل پرهزینه. با این حال، هر مصاحبه شونده فقر را به عنوان مانع اصلی به دسترسی به خدمات صحی می داند. در سال ۱۴۰۰، وقتی با ۱۹ زن روستایی در مورد همین موضوع مصاحبه کردیم، بسیاری گفتند که به دلیل فقر، توانایی مالی مراجعه به نزدیکترین کلینیک در منطقه خود را ندارند. با این حال، از آن زمان، اقتصاد سقوط کرد، کمک‌های غیرنظامی مختل و کاهش یافت، متخصصان صحی در میان کسانی بودند که کشور را ترک کردند و امارت اسلامی محدودیت‌های شدیدی بر آزادی گشت  وگذار زنان اعمال کرد.

 در افغانستان، سیستم و نظام صحی خاموشانه به سوی بحران می رود. از سال ۱۴۰۰ به این سو، تعداد مراکز مراقبت‌های صحی کاهش یافته است و به دلیل دستور رییس جمهورترامپ بر توقف کار نمایندگی توسعه بین المللی ایالات متحده، تعداد این مراکز بیشتر کاهش خواهد یافت. امارت در عین حال اولویت را به گسترش بخش امنیتی داده است و این امر منجر به نادیده گرفتن خدمات صحی و دیگر خدمات اساسی شده است. در حال حاضر، حد اوسط زندگیِ مردان و زنان کاهش یافته و تعداد کودکانی که به سن پنج سالگی نمی‌رسند و همچنین تعداد زنانی که در هنگام زایمان جان خود را از دست می‌دهند، افزایش یافته است. برای زنانی که در روستاهای افغانستان زندگی می‌کنند، امکانات صحی همیشه بدتر و عقب مانده تر از شهرها بوده است. به نظر می‌رسد افغانستان مکانی ناامیدکننده‌تر یا حتی خطرناکتر برای زنان بیمار در مناطق روستایی باشد.

مترجم: روح الله سروش

پای:

بیاکتنې:

دا مقاله په وروستي ځل تازه شوې وه ۱۱ جوزا / غبرګولی ۱۴۰۴

لیکوالان:

یلینا بلیثا

نور د دې لیکوال څخه

تیم ما / زموږ کاري ډله

نور د دې لیکوال څخه